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ANEXO I

EXCMO. CABILDO INSULAR DE LA GOMERA C/. Profesor Armas Fernández, s/nº. 38.800. San Sebastián de La Gomera. Tfno.: 922 14.01.06 922 14.01.16 Fax: 922 14.01.51

SOLICITUD DE BECA (CURSO 2.010/11)
(Destinadas a alumnos que cursan estudios fuera de la Isla de La Gomera)

AYUDA AL ESTUDIO

(Destinadas a alumnos que cursan estudios en la isla de La Gomera)

AYUDA AL TRANSPORTEDEBERÁ OBLIGATORIAMENTE CUMPLIMENTAR ESTE IMPRESO EN LETRA DE IMPRENTA ( AZUL O NEGRO).

A

ESTUDIOS.
UNIVERSIDAD DONDE REALIZARÁ EL CURSO 2010/11…………………………………………………………………………………………… (Sólo para nivel universitario) PROVINCIA EN QUE RADICA EL CENTRO EN QUE CURSARÁ LOS ESTUDIOS EN 2010/11…..……………………………………… (Todos los niveles)

B

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO.
SEGUNDO APELLIDO DOMICILIOFAMILIAR: NOMBRE DE LA VÍA

PRIMER APELLIDO

...............................................................
NOMBRE

..............................................................
CÓDIGO POSTAL

..............................................
NÚMERO ESCALERA, PISO, LETRA

LOCALIDAD

................................................................................

..........

SEXO(1)FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO

.........................................................................................................
PERCIBIÓ PRESTACIONES TRABAJÓ EN 2.009(1) POR DESEMPLEO EN 2009(1) SI NO SI NO  NIF DEL SOLICITANTE H M TELÉFONO FAMILIAR TELÉFONO MÓVIL

......./......./...........

 

 .............................. ..................................................................

(1) PONGA UNA “X” EN EL RECUADRO CORRESPONDIENTE

EXPONE: QUE CONSIDERÁNDOSE EN CONDICIONES DE TOMAR PARTE EN EL CONCURSO CONVOCADO POR ESTA EXCMA. CORPORACIÓN PARA LA ADJUDICACIÓN DE BECAS Y AYUDAS AL ESTUDIO O AL TRANSPORTE PARA EL CURSO 2010/11 Y DE CONFORMIDAD CON LAS BASES QUE RIGEN LA CONVOCATORIA, PRESENTA ESTA INSTANCIA EN UNIÓN DE LOS DOCUMENTOSEN ELLA REQUERIDOS.

C

TIPO DE AYUDAS O BECAS.

 ESTUDIOS UNIVERSITARIOS A CURSAR EN DISTRITOS UNIVERSITARIOS DE LA PENINSULA  ESTUDIOS UNIVERSITARIOS A CURSAR EN EL DISTRITO UNIVERSITARIO DE CANARIAS.  ESTUDIOS DE FORMACIÓN PROFESIONAL / BACHILLERATO A CURSAR FUERA DE LA GOMERA.  ESTUDIOS DE FORMACIÓN PROFESIONAL / BACHILLERATO A CURSAR EN LA ISLA DE LA GOMERA.  OTROSESTUDIOS____________________________________________________

_______
D ESTUDIOS PARA LOS QUE SOLICITA AYUDA PARA EL CURSO ACADÉMICO 2010/11.
ESTUDIOS QUE DESEA CURSAR EN 2010/11:…………………………………………………………………………………… CURSO:………………………………RAMA O ESPECIALIDAD:……………………………………………………………………… CENTRO EN EL QUE CURSARÁ ESTUDIOS:………………………………………………………………………………………… DOMICILIO DEL CENTRO…………………………………………………………………………………………………………………LOCALID AD:………………………………………………………………………………………………………………………………… DISTANCIA DEL DOMICILIO AL CENTRO:………………………… KMS. EN …………………………………………………………………………………….. , A ……….. DE ……………………………………. DE ……….. FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR. FIRMA DEL SOLICITANTE.

ILMO. SR. PRESIDENTE DEL EXCMO. CABILDO INSULAR DE LA GOMERA.

E

DATOS COMPLEMENTARIOS DEL ALUMNO.
DOMICILIO DEL ALUMNO DURANTE EL CURSO 2010/11.(MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA)

TELÉFONO DURANTE EL CURSO …………………………

 

DOMICILIO FAMILIAR

CALLE: ……………………………………………………………………….. Nº ………. LOCALIDAD……………………………………………. C.P.: ……………. DOMICILIO EN RESIDENCIA O COLEGIO MAYOR O MENOR …………………………………………………………………………………………… SI

CALLE: ……………………………………………………………………….. Nº ………. LOCALIDAD……………………………………………. C.P.: ……………. GRATUITO

 NO 

 
FDOMICILIO CON OTROS FAMILIARES

CALLE: ……………………………………………………………………….. Nº ………. LOCALIDAD……………………………………………. C.P.: ……………. OTROS DOMICILIOS (ESPECIFICAR PENSIÓN, PISO COMPARTIDO, PISO PROPIO) .…………………………………………………………

CALLE: ……………………………………………………………………….. Nº ………. LOCALIDAD……………………………………………. C.P.: ……………. ¿ UTILIZA UD. TRANSPORTES URBANOS (METRO, AUTOBÚS, ETC.) PARA ACCEDER AL CENTRO ? SI

¿ CUÁNTOS...