Documento
Departamento Dental
HISTORIAL DE SALUD
NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________
FECHA: _____________
CONTACTO DE EMERGENCIA:_________________________
TELÉFONO: __________
RELACIÓN: ____________________________________________
Doctor: _____________________
Teléfono: ____________ Fecha del último examen:_________
1. ¿Estáusted bajo tratamiento médico actualmente?
____Sí
____No
2. ¿Ha estado hospitalizado(a) por enfermedad o cirugía?
____Sí
____No
3. ¿Está tomando medicamento(s) actualmente?
____Sí____No
Si conesta “sí” a alguna de las preguntas, por favor explique: ___________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿PADECE USTED O HA PADECIDO DE LO SIGUIENTE?
____ Alta Presión
____Dolor de pecho
____Anemia
____Baja Presión
____Tobillos hinchados
____Leucemia____Marcapaso
____Enfermedad de los riñones ____Sangramiento
____Latido cardiaco irregular ____Artritis
____Problemas de Tiroides
____Soplo cardiaco
____Cáncer
____VIH/SIDA
____Tuberculosis (TB)____Derrame cerebral
____Diabetes
____Fiebre reumática
____Hepatitis/Ictericia
____Úlcera estomacal
____Ataque del corazón
____Hemofilia
____Enfermedad hepática
____Enfermedad del corazón____Angina
____Terapia de radiación
____Reemplazo de articulación ____Enfermedad sexual
____Quimoterapia
____Asma/Enfisema
____Convulsiones
Último ataque________
Última convulsión________
Porfavor mencione cualquier otro problema médico que no haya sido mencionado arriba.
Por favor mencione si es alérgico(a) o ha tenido alguna reacción a
algo:_____________________________________________________________________________________________________________
HISTORIAL DE SALUD – PÁGINA 2
¿Usa usted lentes de contacto? ____Sí
¿Usa usted tabaco? ____Sí ____No
____No
Si usa...
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