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DATOS PERSONALES
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Cédula de Identidad

V
E

Número de RIF:

Sexo:

M

Estado Civil: Soltero

Profesión uOficio:

F
Nivel Académico:

DATOS DEL CONYUGE
Apellido del Cónyuge:

Nombre del Cónyuge:

Viudo

Edad:

Fecha de Nacimiento:

Casado
Divorciado
Si es naturalizado Nº de C.I anterior:Años en el país:

Cédula de Identidad

V

Carga Familiar:

Fecha de Nacimiento:

País de Nacimiento:
Correo Electrónico:

Lugar de nacimiento:

Empresa donde trabaja:

E
Ubicación:Sueldo:

Cargo:

SOLICITUD DE TARJETAS ADICIONALES
Nombres y Apellidos:

Telf. Ofic.:

Telf. Cel.:

Cédula de Identidad

V

Correo Electrónico:

Parentesco:

Firma:

E
EnviarTarjeta a:

Enviar Correspondencia a:

CARGO AUTOMÁTICO
Corriente
Cuenta Nº: 01

Habitación
Oficina
Casa
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
Dirección: (Avenida, Calle, Carrera)
Urbanización:Oficina

Ciudad:

De un familiar

DATOS LABORALES
Empresa propia:

Estado:

Telf. (Hab):

Cuota mensual:

Piso / Nivel:

Telf. (Cel):

Nombre del acreedor:

Valor de la vivienda:Hipotecada

Tipo de contrato:

Código Postal:

Pago Total

Apartamento:

Código Postal:

Años de residencia:
Alquilada

Si
No
Fijo
Contratado
Dirección: (Avenida, Calle, Carrera)Estado:

Tipo de Cargo:
Pago Mínimo

Residencia, Edificio, Casa o Quinta:

Condición de la Vivienda:
Propia

Ahorro

Nombre de la empresa:

Cargo:

Gerencia o Dpto:

Antigüedad:Otros

Teléfono:

Residencia, Edificio, Casa o Quinta:

Piso / Oficina:

Urbanización:

Ciudad:

Fax:

Utilidades:

Bonos especiales:

Total Ingresos:

Sueldo:

BALANCE PERSONALDATOS FINANCIEROS

Activos

Bolívares

Ingresos (Mensuales)

Efectivos y Bancos

Sueldos

Cuentas por Cobrar

Honorarios / Comisiones

Muebles

Rentas / Alquileres

Vehículos y...