Educacion especial

Páginas: 3 (509 palabras) Publicado: 22 de enero de 2011
ANAMNESIS
 
Antecedentes personales
Nombre: _______________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________________________Sexo:____________________   Edad: _______________________________
Escuela: _________________   Escolaridad: __________________________
Acompañado por: __________________________     Teléfono: __________
Dirección:______________________________________________________
Antecedentes significativos
Embarazo: Edad de la madre___________ Controlado desde____________
Dificultades durante el embarazo:__________________________________
Embarazo planificado: _________ Parentescos de los padres: __________
Consumo: Drogas______ Alcohol______ Medicamentos______ otros ____
Partes: Tipo: _______ Sufrimiento fetal:_____________________________
Gestación: ______________ Peso: _____________   Talla: ______________
Dificultades durante el parto: ______________________________________
Antecedentes Mórbidos Enfermedades importantes: ______________ ¿Cuáles? ________________
Otitis ____________ Resfríos frecuentes __________ Bronquitis_________
TEC ________ TU ___________ Epilepsia __________ Cirugías__________
Otras: _________________________________________________________
Tto. Farmacológico: ______________________________________________
Médico tratante:_________________________________________________
Antecedentes Familiares 
Núcleo familiar: _________________________________________________
Sit. Familiar: Casados: ______ Separados: _______  Convivientes: ______
Relación familiar: Buena:_______ Regular: _____  Mala: _____ VIF:______
Nombre padre: _______________________      Edad: __________________
Escolaridad: ____________      Ocupación:___________________________
Hermanos:_________    Edad: _____________________________________
Antecedentes de alcoholismo y/o drogadicción: ______________________
Problemas de lenguaje: _____________  Aprendizaje: _________________...
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