Ejemplo de historia clínica

Historia Clínica
Unidad Médica: C.S.U. Xalisco
Fecha de elaboración: 21/09/13
Hora de elaboración: 9:15 Am
Tipo de interrogatorio: Directo

Ficha de identificación:

Nombre del paciente: López Lemus Raymundo
Fecha de nacimiento: 23/marzo/2001
Género: Masculino
Edad: 12 años
Nacionalidad: Mexicana
Ocupación: Estudiante
Religión: Sin religión
Estado civil: Soltero
Tipo sanguineoLugar de origen: san juan Corapan Mpio de rosamorada
Lugar de residencia: Internado “Juan Escutia”
Nombre del padre: López Valles Luis Eduardo
Nombre de la madre: Velázquez Lemus Narcisa

Antecedentes Heredofamiliares
Abuelo paterno: No recuerda antecedentes de importancia
Abuela Paterno: No recuerda antecedentes de importancia
Abuelo Materna: No recuerda antecedentes de importanciaAbuela Materna: No recuerda antecedentes de importancia
Padre: No recuerda antecedentes de importancia
Madre: No recuerda antecedentes de importancia
Hermanos: No recuerda antecedentes de importancia


Antecedentes Personales no patológicos:

Alimentación: mixto, leche y derivados 3 veces a la semana, carne, pescado y huevo 3 veces a la semana, frutas y verduras 2x7, cereales y leguminosas2x7, agua 1 1/2 litros al día. Higiene: baño cada 24 horas, cepillado dental 3 veces al día, niega toxicomanías, refiere dormir 8 horas diarias, sin alteraciones del sueño. Flora y fauna presente. Actividad física 30 minutos al dia 7 veces por semana Refiere que hay un perro en el internado. Tipo de vivienda: Internado “Benito juarez”, comparte habitación con 5 personas, 2 ventanas, cuenta contodos los servicios (Luz, drenaje, agua potable). Servicios públicos (pavimentación, alumbrado público, agua potable, recolección de basura).

Antecedentes personales patológicos:
No recuerda antecedentes patológicos propios de la infancia (Sarampión, rubeola, varicela, parotiditis, asma, fiebre reumatoide, meningitis, etc.). Sin antecedentes hospitalarios, traumatismos, alergias,inmunizaciones, problemas psiquiátricos de importancia.

Padecimiento actual:

Paciente masculino de 12 años de edad, refiere mareos y cefalea al momento de hacer actividades físicas (incluyendo leer), refiere que tiene un lapso prolongado de ayuno lo cual de ajuicia su padecimiento.


Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Síntomas generales: Refiere cansancio muscular, refiere fatiga, refierecefalea. Niega disminución de peso, niega fiebre.

Cardiovascular:
Niega dolor precordial, niega palpitaciones del corazón, niega disnea

Respiratorio:
Niega rinorrea, niega tos, niega obstrucción nasal, niega epistaxis, niega acufenos, niega fosfenos, niega disfonía.

Gastrointestinal:
Refiere sensación de hambre cuando tiene lapsos prolongados de ayuno. Niega pérdida de apetito, niegaestreñimiento, niega nauseas, niega emesis, niega halitosis, glosodonia, niega anorexia, niega bulimia, niega odinofagia, niega regurgitación, niega disfagia, niega pirosis, niega indigestión, niega hipo, niega flatulencias, niega meteorismo, niega diarrea.

Genitourinario:
Niega disuria, niega polaquiuria, niega poliuria, niega tenesmo, niega oliguria, niega nocturia, niega nicturia, niegaenuresis, , retención urinaria y orina turbia, niega onanismo.



Hemático y linfático:
Niega adenomas, niega hematuria, niega hemoptisis, niega metrorragias, niega disnea, niega anemias.

Endocrino:
Niega perdida y aumento de peso, niega problemas al dormir, niega intolerancia al frio y al calor.

Nervioso:

Refiere cefaleas, Niega problemas de coordinación, niega trastornos del sueño eindica dormir un promedio de 9 horas diarias.
Musculo-esquelético:
Refiere cansancio, y debilidad muscular. Niega adinamia, niega astenia, niega mialgias, niega artralgias, niega calambres musculares, niega rigidez articular.
Piel, mucosa y anexos
Niega caspa, niega dermatitis, niega descamación, niega ampollas, niega maculas, niega tumores, niega ulceras, niega prurito, niega caída de...