ejemplo de historia clínica

Historia clínica

Ficha de identificación
Nombre: Cruz Bautista Apolonia Edad: 52 años Estado civil: Unión libre
Lugar de origen: Oaxaca Residencia actual: DistritoFederal
Ocupación: Vendedora de zacate Escolaridad: Nula
Dirección: Calle Carril Mz 1 Lt 1 Col. San Miguel Teotongo. Religión: Católica
Persona responsable: Rodolfo Pineda(pareja)
No de expediente: 19643 Clave: 5206 Cama: 22 (Urgencias)
Interrogatorio directo.

Antecedentes heredofamiliares
Padre, finado a los 60 años, desconoce causa. Madre finada a los 50 años,desconoce causa exacta, refiere que ambos eran hipertensos.
Tuvo 5 hermanos, refiere que uno de ellos padece HAS
Niega otras enfermedades metabólicas, cardiacas, renales, pulmonares o mentales en lafamilia.
Antecedentes personales no patológicos
Habita casa rentada, donde su esposo y ella pagan, cuenta con todos los servicios básicos, no cuenta con servicio de teléfono en casa. El piso es decemento, el techo de lámina y fierro. Los dueños, quienes le rentan, tienen 2 perros de mascota. Refiere que suele haber mucho polvo en su casa.
Niega haber viajado alguna vez a otro país, vivió 3años en Guadalajara hasta hace 3 años.
Niega esquema de vacunación completo.
Alimentación. Huevo 1/7 Leche 0/7 Tortillas 1/7 Pescado 1/15 Carne roja 0/7 Carne blanca 1/15 Frutas 5/7 (pera, guayaba)Verduras 1/7 (col, jitomate) Refresco 0/7 Agua 7/7 Pan 0/7
Refiere comer 2 veces al día, en poca cantidad. Refiere dieta usual de: Sopa sin grasa, sopa aguada, bisteces asados, agua y arroz.
Aseocorporal cada 3 día. Aseo bucal diario, una vez al día.
Antecedentes personales patológicos
Refiere sarampión a los 7 años, pero no recuerda bien.
Se refiere hipertensa y diabética hace 10 años.Tabaquismo negado, Alcoholismo positivo de índole social, Toxicomanías negadas.
Ha sido hospitalizada 5 veces, en la primera ocasión refiere haber sido atropellada, en la segunda haberse caído, en la...