Ejemplo HC

Enfermedad Actual

Paciente con antecedente de trauma hace 15 meses, en do de hubo compromiso en la region toracolumbar, en donde fue remitido inmediatamente al servicio de urgencia del hospital, yposteriormente 10 dias despues es sometido a cirugía! Y 21 dias despues es dado de alta. El paciente refiere paraplejia imediata de miembros inferiores horas después al accidente. Hace 15 días elpaciente siente dolor, crónico, de intensidad 5/10, tipo opresivo, localizado en la región toracolumbar, sin exacerbantes y sin atenuantes. Riefiere que para intentar calmar el dolor toma tramadol yvoltarem, con los cuales no logra efecto alguno. Concomitante al dolor, el paciente refiere fiebre, escalofiros, y cefalea, de intensidad 7/10, global, tensional. Refiere a demas hiporexia, astenia yadinamia. Por el cuadro presentado el paciente acude al servicio de urgencias en donde recibe tratamento medico que logran atenuar el dolor a 3/10. A los siguientes dias el paciente es sometidonuevamente a cirugía, y actualmente se encuentra en recuperación

ANTECEDENTES
Patológicos:
-infancia: Paciente refiere no haber presentado patología en esta etapa y refiere además esquema de vacunacióncompleto
- Adolescencia: Refiere Varicela en su juventud, diagnosticada y tratada con una posterior resolución completa del cuadro
-Adultez: el paciente refiere bronconeumonía crónica hace un año,diagnosticado y tratado con medicina y hubo resolución del cuadro. Refiere HTA diagnosticada hace 2 años, para lo cual recibe tratamiento actualmente.
TRAUMÁTICO:
Paciente no refiere algún eventotraumático en su vida

QURÚRGUCO:
Paciente refiere proceso quirúrgico para su problema de visión en el ojo derecho hace 3 meses

ALÉRGICO:
Paciente no refiere ser alérgico algún tipo de sustancia ocomida

TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS:
Paciente refiere no haber sido transfundido en algún momento de su vida , y su tipo de sangre es O+

HOSPITALIZACIONES:
Paciente refiere haber sido...