Ejemplo Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA ORDENADA

DATOS GENERALES

Nombre: No refiere
Edad: 45 años. Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Ocupación: Chofer de camión de reparto de aguas Gaseosas
Originario: El Tumbador San Marcos Residente: Quetzaltenango
Procedente: Costa Sur Dirección: Quetzaltenango
Escolaridad: No refiereReligión: No refiere
Persona Responsable: No refiere
Grupo Étnico: Guatemalteco


MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere cuadro de fiebre de 3 meses de evolución.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere, que ha iniciado con fiebre desde hace aproximadamente tres meses, presentándose sobre todo en las noches, con valores de hasta 40° Celsius, se ha acompañado deescalofríos y dolor articular, solo ha tomado acetaminofén cuando se presenta sin conseguir alivio por lo que consulta.

PERFIL SOCIAL

Grupo Familiar:
Vive con su esposa, Dos hijos, Suegros. En total viven 6 personas.


Condición Socio - Económica:
Ingreso/Egresos no refiere.
Condición De La Vivienda

Cocinan con estufa de leña, la casa posee tres ambientes, dos que se utiliza para dormir, y unopara la cocina, uno lo utilizan los suegros, y el otro, él con su esposa y sus hijos.

Educación:
No refiere

ANTECEDENTES

Personales Patológicos.

Infancia:
Estuvo varias veces hospitalizado por problemas respiratorios presentando fatiga antes de los diez años de edad.

Adulto:
Medico:
No refiere

Quirúrgico:
No refiere

Traumático:
Fracturas de arcos de la 3° a la 5°costillas en el lado derecho, cuando tenía 17 años jugando basket ball.

Alérgicos:
No refiere

Manías o Hábitos:
Fumador, 10 cigarrillos al día.
Bebe licor con frecuencia 2 a 3 veces por semana.

Familiares:
Abuela materna, fallecida a los 75 años, por problemas pulmonares


Personales No Patológicos.

Crecimiento y Desarrollo:
Crecimiento normal.
Nutrición:
No refiereInmunizaciones:
No refiere

Rayos x:
No refiere

Laboratorio:
No refiere


ANAMNESIS POR SISTEMAS


Piel, Cabeza y Cara:
No refiere

Tórax:
No refiere

Corazón:
No refiere

Abdomen:
No refiere

Extremidades:
No refiere


EXAMEN FÍSICO
Apariencia General:
Se encuentra consciente, alerta, orientado en tiempo espacio y persona.

Signos Vitales:

P/A. 110/75 mmhg
F/C. 96x’F/R. 48x’
T° Oral. 37.9°

Piel Cabeza y Cara:
Es normocéfalo con cabello bien implantado, en la cara presenta acné en frente.
Ojos:
Presencia de chalazión en parpados superior derecho.

Nariz:
Con acné.

Boca:
Ausencia de piezas dentales superiores y remplazadas con prótesis dental, mala higiene bucal, gingivitis y enfermedad periodontal en encías de maxilar inferior y lenguasaburral.

Garganta:
Amígdalas hipertróficas grado III y IV.

Cuello:
Presencia de adenopatías cervicales y submaxilares, palpándose ganglios que miden entre 1.5 a 3 cm, no dolorosos. En la tráquea se observa con leve desviación hacia la derecha. Se palpa masa en el lóbulo tiroideo derecho.

Tórax:
Tórax en quilla, asimétrico con escoliosis de convexidad izquierda cifosis, matidez en el campopulmonar derecho especialmente en el ápice, hay disminución de entra de aire y se auscultan estertores subcrepitantes apicales derechos, así como roncus en ambos campos pulmonares.

Corazón:
Tamaño normal.

Abdomen:
En el abdomen es excavado, los ruidos intestinales son normales, se palpa ligero aumento del tamaño del bazo
Genitales:
Son de aspecto normal.

Extremidades:
Lasextremidades superiores e inferiores son móviles y de aspecto normal.

LISTADO INICIAL DE PROBLEMAS
Pérdida de peso
Tos
Expectoración verdosa y espesa de cantidad moderada
Disminución de entrada de aire
Hacinamiento
Taquicardia de 96 por minuto
Taquipnea de 48 por minuto
Temperatura Oral: 37.9 °C
Lengua saburral
Amígdalas Hipertróficas grado III-IV
Adenopatía cervical...