Ejemplo Historia Clinica De Cirugia Bucal I


Clínica de Cirugía Bucal I

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Ayala de la Sancha José Manuel
Edad: 4años 2 meses
Sexo: Masculino.
Lugar de nacimiento: Distrito Federal.
Lugar de residencia: DistritoFederal.
(Añadir los demás datos de la ficha de identificación que faltan)

ANTECEDENTES HEREDITARIOS.
ABUELO PATERNO: Finado, desconoce datos.
ABUELA PATERNA: Finada, desconoce datos.
ABUELO MATERNO:67 años aparentemente sano.
ABUELA MATERNA: 60 años aparentemente sana.
PADRE: 45 años aparentemente sano.
MADRE: 43 años aparentemente sana.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Originario yresidente del Distrito Federal, con domicilio actual, zoonosis negativa, sin plantas de ornato dentro de la casa, refiere el siguiente cuadro básico de alimentación: carne roja 2/7, pollo 3/7, pescado1/7, verduras 6/7, frutas 7/7, lácteos 1/7, cereales 1/7, huevo 4/7, pan 7/7, tortillas 7/7, adecuada en cuanto cantidad y calidad, refiere aseo corporal diario, con cambio de ropa tanto exterior comointerior diario, higiene oral dos veces al día, de religión católica. Alcoholismo, toxicomanías y tabaquismo negados.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Niega antecedentes sistémicos y datos de alergia amedicamentos.
No refiere hospitalizaciones, niega antecedentes de fracturas o traumatismos previos, cuenta con esquema de vacunación completo.

PADECIMIENTO ACTUAL
Madre de paciente refiere inicio depadecimiento aproximadamente 6 meses mientras realizaba aseo corporal identifica aumento de volumen asintomático en región submentoniana.
Presenta a la exploración fisica cervicofacial adecuado colore hidratación de tegumentos y mucosas con aumento de volúmen en la región anterior de la traquea, en línea media cervical, de forma redondeada, aproximadamente de 2cm de diámetro, bien delimitado,consistencia firme, adherido a plano superficial, sin datos de hipermia, hipertermia locoregional, sin fístulas en región cervical relacionadas al aumento de volumen, sin datos de desplazamiento...