Historia clínica cirugía

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Nombre del enfermo: Loranca Navarrete Eva
Edad: 76 AÑOS sexo : FEMENINO sala : ---- cama: 307
Núm. De Exp:---- Cédula:_SALA730522/6
Servicio: CIRUGÍA FECHA DE INGRESO: 16 DE OCTUBRE DE 2010

Paciente femenino de 76años de edad y residente del D.F, escolaridad 1ro de primaria,viuda, católica. Domicilio: conocido, teléfono: conocido, familiar responsable: Manriquez Loranca María Patricia, parentesco: Hija. Tipo de Interrogatorio: Directo.
AHF: Padre finado por Infarto Agudo de Miocardio a los 60 años.
Madre finada por Infarto Agudo de Miocardio a los 55 años.
Hijos 6: 4 aparentemente sanos, 2 con DM2.
APNP: Habita casa propia, hecha de materialperdurable, cuenta con todos los servicios básicos,
De agua, luz, drenaje, zoonosis negada, Alimentación regular en calidad y cantidad, baño
Cada tercer día, al igual que el cambio de ropa interior y exterior. Toxicomanias negadas,
alcoholismo negado, coombe negado,transfusiones negadas, esquema de vacunación
aparentemente completo,desconoce su grupo sanguíneo.
AGO: Menarca a los 12 años, Pubarca a los 12, Gesta 6, Partos 6, menopausia a los 50 años, niega
Papanicolao y Mastografías. No se ha sometido a ninguna cirugía ginecológica.

APP: DM2 con diagnóstico y tratamiento a los 76 años, en control desde hace aproximadamente
15 días con insulina Glargina. Fractura de Fémur izquierdo a los 70 años,alérgicos negados.
Tabaquismo positivo desde hace 50 años. Enfermedades propias de la infancia interrogadas
Y negadas.

PA: Paciente femenino, la cual acude al servicio de urgencias el día 16/10/210, con dolor abdominal que inició hace 6 meses, agudización en la última semana, de predominio en fosa iliaca izquierda, intenso y con irradiación difusa, niega nauseas, fiebre, vómito,diarrea, además cursa con obstrucción intestinal. A la exploración se encuentra con un regular estado general de hidratación, clínicamente con datos de obstrucción intestinal. Antecedente de medicación con antibiótico y analgésico cuatro días previos a su ingreso a urgencias. Ingresa al servicio para reposición hídrica, medicación intravenosa y para se le realicé un protocolo de estudio.

6.-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SISTEMA DIGESTIVO.- Hay dolor en toda la pared abdominal, principalmente en fosa iliaca izquierda nauseas, sin borborigmos, ni flatulencias, niega gingivorreas, glosodinia, sialorrea, xerostamia, halitosis, disfagia, odinofagia, eructos, reflujo esofágico, regurgitación, dispepsia, hipo, vómito, hematemesis, indigestió, diarrea, melena.
SISTEMARESPIRATORIO.-Niega disnea, tos, esputo, expectoraciones, hemoptisis, epixtasis, dolor torácico.
SISTEMA CARIOVASCULAR.-Niega precordalgia, palpitaciones, cianosis, sincope, lipotimia, edema, hipo, mareos, vértigos, acufenos, fosfenos, edemas, varices.
VASCULAR:
-ARTERIAL. Niega claudicación, hipotermia, cianosis central, palidez, trolismo, sensibilidad, ulceraciones, pigmentación.
-VASCULAR.- Niegavarices, edema, hipertermia, dolor, plétora.
SISTEMA URINARIO.- Tenesmo vesical y niega dolor lumbar, disuria, poliuria, oliguria, anuria, hematuria, nicturia, incontinencia urinaria, polaquiuria, dolor vesical y pujo.
SIETEMA GENITAL.- Menopáusica desde hace 18 años, presenta flujo, no refiera prurito, ardor, prolapso, mastodinia, lesiones, ulceras en mamas, telorrea, sangrado.
SISTEMAHEMOLINFATICO.- Niega petequias, purpura, equimosis, sangrado espontaneo, adenomegalias.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
OJOS.- No hay visión borrosa, diplopía, fosfenos, escotomas, presbicia, nictalopía, amaurosis, dolor, lagrimeo, fotofobia, xeroftalmía, exoftalmos.
OIDOS.- Acufenos de moderada intensidad, no hay otalgia, otorragía, otorrea, hipoacusia, tinitus.
NARIZ.- La paciente refiere hiperosmia, niega...
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