ejemplos de historias clínicas


HISTORIA CLINICA # 5

1.- DATOS DE AFILIACION:
Nombre: Eleuterio Ávila rivera
Edad: 65 años  
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza  
Estado civil: casado
Lugar deNacimiento: Manta
Residencia anterior: Manta
Lugar de Residencia actual: Parroquia Eloy Alfaro
Fecha de nacimiento: 20 de febrero de 1946
Religión: Católica
Nacionalidad:ecuatoriano
Instrucción: primaria

HISTORIA LABORAL
Ocupación anterior: Agricultor
Ocupación actual: No trabaja

Fecha de Ingreso:
10 de mayo del 2012

2.-MOTIVO DE INGRESO:
Disnea, edema en miembros inferiores
3.- EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Pcte de sexo masculino de 65 años de edad, que ingresa hace 7 días por el servicio de emergenciasmedicas, acompañado de un familiar. Por presentar un cuadro clínico de disnea de mínimos esfuerzos, acompañado de edema de miembros inferiores y cara. La disnea fue de aparición repentina deaproximadamente 24 horas de evolución, además refiere que presento dolor precordial de intensidad moderada tipo pesantes que no irradiaba con una duración de unos 15 minutos que no se atenuaba con medicamento queno refiere y que se exacerbaba después de aproximadamente después de 30 min.
Además refiere que el edema de miembro inferior y cara tiene una evolución de aproximadamente 3 meses, que se acentúa enlas últimas horas, acompañado de nausea y cefalea. Refiere que hace 1 año fue diagnosticado de Artritis la cual se esta tratando con medicamento que no refiere.
Al momento se encuentra ubicado entiempo y espacio, poco disneico y edema generalizado.
4.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Papá: No Refiere
Mamá: No Refiere
Hermanos: No Refiere
Hijos: No Refiere

5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOSPERSONALES
Infancia: Varicela y Rubeola
Juventud: No refiere
Adulta: Artritis
Quirúrgicos: No Refiere
Traumáticos: No refiere

6.- HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:
Tabaquismo: no refiere
Café:...