El iva

NOMBRE Y CÓDIGO OFICINA

USUARIO OFICINA

VINCULACIÓN PERSONA NATURAL
FECHA DILIGENCIAMIENTO FTO-CAM-XXX-1

TIPO DE PRIODUCTO

GIROS INTERNACIONALES

GIROS INACIONALES

CUENTA DE AHORROS

COMPRAS DIVISAS

VENTA DE DIVISAS

CLASE DE CLIENTE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

I. INFORMACIÓN PERSONAL PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

No. DEIDENTIFICACIÓN

FECHA DE EXPEDICIÓN

LUGAR DE EXPEDICIÓN

FECHA DE INGRESO AL PAIS

Cual?
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
ES PERSONA PÚBLICAMENTE EXPUESTA SI NO

SEXO
M F

PROFESIÓN / OCUPACIÓN

DIRECCIÓN RESIDENCIA

BARRIO

CIUDAD

DEPARTAMENTO

TELÉFONO 1

TELÉFONO 2

CELULAR

CORREO ELECTRONICO

NOMBRE EMPRESA ASALARIADO DIRECCIÓN INDEPENDIENTEII. ACTIVIDAD ECONÓMICA
CARGO

ACTIIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL

BARRIO

CIUDAD

DEPARTAMENTO

TELEFONO / FAX

OBSERVACIONES OTRA

III, OPERACIONES INTERNACIONALES Y/O PRODUCTOS FINANCIEROS EN MONEDA EXTRANJERA
VALOR PROMEDIO US$ REALIZA O NO TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA
SI NO

TIPO DE TRANSACCIÓN EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE BANCO No. DE PRODUCTO

EXPORTACIONESIMPORTACIONES

PRESTAMOS EN M/E OTRO

INVERSIONES

GIROS

CUAL MONTO OPERACIÓN MONEDA

POSEE PRODUCTOS BANCARIOS EN MONEDA EXTRANJERA

SI

NO

TIPO DE PRODUCTO

PAIS Y CIUDAD

TOTAL INGRESOS MENSUALES

TOTAL EGRESOS MENSUALES

IV. INFORMACIÓN INGRESOS Y EGRESOS
TOTAL ACTIVOS

TOTAL PASIVOS

TOTAL OTROS INGRESOS

DESCRIPCIÓN DE OTROS INGRESOS

NOMBRES Y APELLIDOS

V.REFERENCIAS PERSONALES EN COLOMBIA
DIRECCIÓN

CIUDAD / DEPARTAMENTO

TELÉFONO

VI. AUTORIZACIONES Y CONSULTAS ACEPTO INSCRIPCIÓN CUENTA BANCARIA
SI NO

De manera incondicional y bajo la gravedad de juramento instruyo a MACROFINANCIERA para que los giros que sean enviados a mi favor desde el exterior, sean consignados en la cuenta descrita a continuación, de la cual el único titular es elsuscrito, lo cual decalro bajo la gravedad de juramento.
ENTIDAD AGENCIA TIPO DE CUENTA No. CUENTA

Los giros provenientes del exterior a mi nombre son de origen licito y no corresponden a operaciones de exportación de bienes, endeudamiento externo e inversiones internacionales que deban ser canalizadas utilizando los formularios o declaraciones de cambio No. 1, 2, 3 ó 4. DOY PODER Y AUTORIZO AMACROFINANCIERA PARA SUSCRIBIR Y FIRMAR LA DECLARACIÓN DE CAMBIO
SI NO

Conforme a la Circular DCIN-83 del Banco de la Republica otorgo Poder especial amplio y suficiente a MACROFINANCIERA para que suscriba en mi nombre la declaración de cambio (Formulario No. 5) por concepto de cada giro que venga a mi nombre y que vaya a ser depositado en la cuenta arriba mencionada eximiendo de todaresponsabilidad civil, penal, tributaria, contractualy extracontractual a MACROFINANCIERA por la suscripción de la declaración de cambio, la cual se realiza con el único fin de dar cumplimiento estricto a la normatividad cambiaria vigente.
06-2010
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DOY AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR MENSAJES

SI

NO

Por medio de este documento doy plena autorización y manifiesto mi interes en recibirmensajes de texto (SMS) en mi teléfono celular, generados por MACROFINANCIERA , así como tambien la recepción de mensajes a mi correo electrónico provenientes de la misma Entidad Financiera. Además acepto que mis datos sean suministrados a los operadores contratados para este servicio. DECLARACIÓN DE ORIGEN Y USO DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE ANTE CENTRALES DE INFORMACIÓN Obrando ennombre propio declaro de manera voluntaria que: 1) todos los recursos y/o bienes que poseo han sido obtenidos a través de los siguientes medios y/o actividades.

2) Actualmente desarrollo las siguientes actividades comerciales y/o profesionales y me comprometo a que en caso de que posteriormente desarrolle cualquier otra actividad comercial y/o profesional que conlleve ingresos adicionales, lo...