EL PACIENTE CON SAGRADO AGUDO

EL PACIENTE CON SAGRADO AGUDO.
Jordy B. Whalen, DO, y Kenneth J. Turman, MD.
Los pacientes con sangrado agudo representan múltiples desafíos para todo el equipo de cuidado médico. Estos pacientes frecuentemente requieren procesos operativos urgentes para el diagnostico y tratamiento, involucrando íntimamente al anestesiólogo en su cuidado. Incluso los anestesiólogos más experimentados puedenencontrarse increíblemente atascados en circunstancias extremas. El siguiente texto resume el cuidado inmediato para un paciente con hemorragia aguda.
EVALUCIÓN INICIAL.
Entre las primeras tareas para lidiar con un paciente de sangrado agudo se encuentra la evaluación clínica rápida del déficit del volumen de sangre fluyendo, así como la predicción de una perdida anticipada extra. Estas tareas nosiempre se llevan a cabo fácilmente y requieren experiencia y un tanto de intuición. Una limitada historia y evaluación física, como el tiempo lo permita, y los datos de laboratorio que se tengan, incluyendo EKG y la tele de tórax, ayudan a estimar la reserva cardiopulmonar del paciente e identificar alguna disfunción renal o hepática coexistente. Determinar la suficiencia de la entrega del oxígenoasegura no solo la medición de la hemoglobina y la ISA02 (oximetría de pulso), sino también la determinación clínica del flujo de sangre en los tejidos como un indicador de la condición cardiaca. Un intento deberá ser hecho de antemano para identificar problemas que puedan complicar la decisión de transfundir, tales como el paciente siendo un Testigo de Jehová o deficiencia de IgA. Después de estapequeña determinación, decisiones tempranas deben ser consideradas, tales como el tipo y la cantidad de sangre que debe prepararse (O negativa, tipo especifico, o de un solo tipo y mezclada), iniciando una comunicación clara y continua con los bancos de sangre. Si se necesitan aditamentos de transfusión o se anticipa algún otro instrumento mecánico, el personal encargado de prepararlo y operarlodebe ser movilizado temprano. Por último, si el monitoreo hemodinámico invasivo es considerado necesario, los instrumentos necesarios deberán ser preparados como el tiempo lo permita, especialmente el catéter de arteria pulmonar o un monitoreo con eco cardiograma trans-esofágico.
PRIORIDADES DE MANEJO
Un número de tareas de manejo debe ser primordial y ejecutado. Con personal múltiple, variasintervenciones pueden llevarse acabo al mismo tiempo. Prioridades en el paciente que sangra incluyen las siguientes:
Ventilación y Oxigenación
Medición de la presión sanguínea.
Posicionamiento del EKG
Establecimiento de un acceso intravenoso adecuado
Infusión de fluidos calentados
Línea arterial, cuando sea apropiado, después de haber terminado las prioridades básicas
Obtención de gas de sangrearterial, hematocrito, estudios de coagulación
Monitoreo de la temperatura y la producción de orina
Monitoreo invasivo como se necesite (CVP, catéter de PA, TEE)
Sin embargo, un miembro experimentado deberá reevaluar la situación, asegurando la organización apropiada en esta situación usualmente caótica.
Como siempre, la medición de la oxigenación y ventilación es la primera prioridad. Solo losmonitores básicos deberán ser aplicados inicialmente, colocando primeramente el oximetro de pulso. No solo puede este aditamento proveer información rápida sobre la saturación del oxigeno, si no que simultáneamente brinda conocimiento acerca de la frecuencia y ritmo cardiaco y la adecuada perfusión períferica, todo antes de la colocación de esfigmomanómetro o el electrocardiógrafo. La siguienteprioridad es establecer por lo menos un catéter intravenoso de gran calibre para iniciar la resucitación con cristaloides tibios antes de que llegue la sangre. Todos los accesos venosos se instalaran antes de pensar en colocar un catéter arterial. Es un error común perder tiempo iniciando la monitorización invasiva mientras iniciamos la resucitación intravenosa en la paciente. En pacientes con...