EMBRIO

HISTORIA CLINICA
1.- DATOS DE FILIACION:
Nombre: Fernando Larrea
Edad: 58 años.
Sexo: Masculino.
Raza: Mestizo
Estado civil: Divorciado
Religión: Católico
Ocupación: Jubilado
Instrucción: Superior
Lugar de nacimiento: Riobamba
Residencia habitual: Riobamba

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor de pierna izquierda.
Edema y hormigueo de la pierna izquierda.

3.- ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente diagnosticado de trombosis venosa profunda hace 22 años para lo cual recibió tratamiento no específico, refiere que hace aproximadamente 9 meses presenta dolor del miembro inferior del lado izquierdo, mismo que se intensifica hace 5 días teniendo como causa aparente exposición al frio, el dolor es de moderada intensidad, tipo pulsante, permanente, sin irradiación, no se relaciona conla ingesta de alimentos, micción ni deposición

Este cuadro se acompaña de edema con fóvea de 2 cruces, parestesia y sensación de quemazón en miembro inferior izquierdo, los mismos que se intensifican con la deambulación, se alivia al mantener elevados los miembros inferiores en la posición decúbito dorsal. Además refiere colocarse paño tibio en la región afectada, con esta sintomatología elpaciente acude a esta casa de salud por servicio de emergencia donde deciden su ingreso para su diagnóstico y tratamiento. Actualmente el paciente se encuentra en buenas condiciones.

4.- REVISION DE SISTEMAS:

Respiratorio: Sin patología aparente
Circulatorio: Lo referido en la enfermedad actual.
Aparato digestivo: Hipo/ meteorismo.
Aparato urogenital: Sin patología aparente.
Sistemaendocrino: Sin patología aparente.
Sistema nervioso: Parestesia en los miembros inferiores.
Aparato locomotor: Sin patología aparente.
Hemolinfo: Sin patología aparente.
Órganos de los sentidos: Vista: Disminución de agudeza visual, Audición: Sin patología aparente., Gusto: Sin patología aparente., Olfacción: Sin patología aparente., Tacto: Sin patología aparente.

5.- HISTORIA PASADA:ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Hipertensión Arterial desde hace 10 años. Tratamiento Enalapril.
Trombosis venosa profunda desde hace 22 años.
Qx: Colecistectomía hace 2 años.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Madre: Trombosis venosa profunda.
Padre: Diabetes mellitus tipo II. Fallece por infarto agudo del miocardio.

HÁBITOS:

Alimentos: Balanceado (5 veces al día)
Alcohol: NoTabaco: No
Drogas: No
Alergias: No
Transfusión sanguínea: Ninguna
Micción: 5 veces al día.
Defecación: 2 veces al día.

6.- HISTORIA SOCIAL:

Condiciones socio-económico:
Vivienda: Casa propia/ 5 habitaciones/ viven 4 personas.
Tipo de construcción: Cemento
Servicios básicos: Si
Animales domésticos: Un perro y un gato dentro de la casa.
Ingreso económico: Sueldo de la jubilación.EXAMEN FISICO GENERAL:

Paciente lucido, orientado, consiente en tiempo, espacio y persona.
BIOTIPO: Normosómico
ACTITUDES Y DECUBITOS: Decúbito activo dorsal indiferente.
FACIES: No característico de ninguna patología.
MARCHA: No explorada.
TA: 130/90 FC:72x´ FR:18x´ To:370
T:1.68 cm P:78 kg BMI:27.65 kg/cm2

EXAMEN DE LA PIEL:

PIEL: Rosada/ Seca/ Fría/ Elasticidad disminuida/Edema en el miembro inferior izquierdo.
PELO: Entrecana/ Suave/ No desprendible/ Implantación y cantidad de acuerdo al sexo y edad.
UÑAS: Convexas, engrosadas todas las uñas del pie.

EXAMEN FISICO REGIONAL:
CABEZA: Normocefálico.
CUERO CABELLUDO: Normal
FRENTE: Pliegues simétricos conservados.
CEJAS: Implantación normal.
PARAPADOS: Movimientos activos presentes.
PESTAÑAS: Implantaciónnormal.
GLOBO OCULAR: Normal.
ESCLEROTICA: Normal.
IRIS: Color café.
PUPILA: Isocóricas.
Reflejo fotomotor: Reactivo a la luz
Reflejo consensual: Normal.
Reflejo a la acomodación y convergencia: Normal.
AGUDEZA VISUAL: Conservada
NARIZ: Fosas nasales permeables.
SENOS NASALES, PARA NASALES Y MAXILARES: No dolorosa a la palpación.
BOCA: Simétrica
Mucosa: húmeda.
Encías: Sin lesión...