empresa

SOLICITUD DE MOVIMIENTOS
FONDO Y VALORES GARANTIZADOS
Fecha:

Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
I.DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre:

Núm. Póliza:

CURP:

RFC:
Teléfono part:

(

(Campo Obligatorio)
)

Teléfono oficina:

(

Otros (

)

)

II. TIPO DE TRAMITE (S) SOLICITADO (S)

Anotar en el recuadro el tipo de trámite(s) solicitado (s)
RETIROS

CONSULTASRetiro de fondo
Anticipo
Retiro de AVE Corto Plazo
Retiro de AVE Largo Plazo
Vencimiento de Póliza

OTROS

Estado de Cuenta
Consulta de Rescate
Consulta de prorrogado
Consulta de saldado

Aclaración
Conversión a seguro prorrogado o saldado
Duplicado de endosos prorrogado o saldado
Pago de prima
Otro (favor de especificar)

Rescate total
Observaciones:
Cantidad con número yletra:
Motivo por el cual solicita el rescate o un retiro de su póliza

*Para los efectos del trámite a que se refiere la presente solicitud, el solicitante que suscribe y firma al calce autoriza a

______________________________________________

para que en mi nombre y representación reciba el cheque que en su caso se emita en virtud de este trámite y toda clase de información y/odocumentación relacionada con el trámite
solicitado, por lo que me doy por pagado de la cantidad que corresponda una vez entregado el cheque a la persona autorizada.
III. DATOS PARA EFECTUAR TRANSFERENCIA:

BANCO
CLABE (18 Dígitos)
(Clave Bancaria Estandarizada)
El solicitante declara bajo protesta de decir verdad, ser el titular de la cuenta bancaria aquí proporcionada, por lo que en caso deproporcionar datos erróneos o cuenta a favor de un tercero, el
solicitante libera a esta Compañía de cualquier responsabilidad por los pagos efectuados a favor de dichas cuentas bancarias.
Asimismo declaro que al efectuarse el depósito ó transferencia bancaria a la cuenta antes mencionada, por el monto que proceda de acuerdo al contrato de seguro, tendré por reconocido y efectuado el
pago a mi másentera satisfacción, con lo cual la institución aseguradora da cumplimiento a las obligaciones por ella asumidas. Por lo anterior otorgo a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. el
más amplio finiquito que en derecho proceda, no reservándome acción ni derecho alguno que ejercitar en su contra en virtud del presente pago, asumiendo desde este momento cualquier obligación que
frente aterceros pudiere derivarse con motivo del pago antes descrito, deslindado para todos los efectos legales a que haya lugar a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
IV. DOCUMENTOS ANEXOS:
Póliza original o carta extravío firmada por el contratante.

Comprobante de docimicio vigente.

Carta conciencia.

Copia de acta de nacimiento, adopción o matrimonio.

Copia de identificación oficialvigente.

Estado de cuenta bancario.
Otros (describir documentos)

Atentamente

Nombre y Firma del Solicitante o Apoderado Legal

CARÁCTER CON EL QUE FIRMA:ASEGURADO

CONTRATANTE

BENEFICIARIO

REPRESENTANTE LEGAL

EN CASO DE QUE EL SOLICITANTE ACTUE COMO REPRESENTANTE LEGAL DE LA PERSONA MORAL PRECISAR SI SE TRATA DE:
APODERADO LEGAL
MIEMBRO DEL CONSEJO DE ADMINISTRACIONADMINISTRADOR UNICO
Importante: No se tendrá por iniciada ni se dará trámite a solicitud alguna, si la documentación no ha sido exhibida en su totalidad, pues para la determinación de su procedencia
depende de la valoración en su conjunto de todos y cada uno de los documentos requeridos. En caso de resultar procedente la solicitud, los pagos sólo se efectuaran al solicitante
que puede ser contratante,asegurado o beneficiario de acuerdo a lo establecido en el contrato de seguro.
Se recomienda al solicitante firmar la solicitud después de revisar que el formato se encuentra debidamente requisitado.
RV

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13

E2-012-X

La documentación contractual que integra este producto está registrada ante la Comisión Nacional de Seguros
y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los...