Ensayo el secreto de los zapatos viejos

Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

Mary Bermúdez Gómez*

El síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) se ha asociado a una tasa de mortalidad muy alta la cual ha ido disminuyendo en la última década gracias a los nuevos avances terapéuticos en las medidas de soporte general y en los nuevos enfoques de la ventilación mecánica, siendo para 1995 hasta del 35%, la cual esaún muy elevada y está directamente relacionada con factores de riesgo como edad, comorbilidad y severidad clínica. El SDRA es un edema pulmonar nocardiogénico que se presenta relacionado con múltiples condiciones clínicas como politraumatismo, sepsis, pancreatitis, neumonías severas, injuria pulmonar por diferentes agentes. Se caracteriza por la presencia de hipoxemia severa, con una relaciónPaO2/FIO2 < 200 mmHg, presencia de infiltrados pulmonares difusos que pueden comprometer los cuatro cuadrantes, aumento del corto circuito intrapulmonar >15%, disminución de la distensibilidad pulmonar e hipertensión pulmonar. Desde el punto de vista clínico el paciente presenta disnea progresiva, signos de dificultad respiratoria y falla respiratoria, presencia de estertores inspiratorios en amboscampos pulmonares. Desde el punto de vista fisiopatológico la lesión pulmonar puede producirse por injuria directa o indirecta que desencadenan los mecanismos inflamatorios, lesión del endotelio vascular, activación de sustancias inflamatorias, de la cascada de complemento, activación y migración de neutrófilos los cuales liberan metabolitos tóxicos de oxígeno, mieloperoxidasas, enzimasproteolíticas que lesionan el tejido pulmonar, la membrana alvéolocapilar alterando su permeabilidad y favoreciendo el paso de líquido y proteínas al intersticio y al alvéolo, con la consecuente pérdida de surfactante alveolar, cambios que llevan a alteración de la mecánica ventilatoria con disminución de la distensibilidad y la capacidad funcional residual, alteración del intercambio gaseoso por trastornode la relación V/Q.

TRATAMIENTO
El manejo del paciente con SDRA comprende por un lado el manejo de la patología de base, el manejo de la falla respiratoria hipoxémica y finalmente todas las medidas de soporte del paciente. Vamos a referirnos a estas dos últimas: 1. Manejo de la falla respiratoria hipoxémica:

1.1. Tratamiento de la hipoxemia severa. Oxígeno suplementario. 1.2. Ventilaciónmecánica en el SDRA. 2. Medidas de soporte general: 2.1. Soporte hemodinámico. 2.2. Profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP). 2.3. Profilaxis para hemorragia de vías digestivas (HVD). 2.4. Profilaxis y prevención de neumonía nosocomial. 2.5. Soporte nutricional. 2.6. Sedación y relajación. 2.7. Aspectos relacionados con la etiología del síndrome.

Manejo de la falla respiratoria hipoxémica1.1. Tratamiento de la hipoxemia severa
Existen varias opciones para el manejo de la misma como son: uso de fracciones inspiradas altas de oxígeno por medio no invasivos o invasivos. Disminución del consumo de oxígeno y aumento del aporte a los tejidos. El uso de oxígeno suplementario a través de máscaras faciales: sistema venturi o máscaras de reinhalación parcial, está indicado en las etapasiniciales, las cuales permiten administrar FIO2 entre 50 y 70%. El objetivo es mantener PaO2 superiores o iguales a 60 mmHg. El uso de FIO2 elevadas por estos métodos aunque mejora la SaO2, no permite mejorar la mecánica ventilatoria del paciente, lo cual la hace muchas veces insuficiente. Situaciones como fiebre, dolor, ansiedad, aumento del trabajo de los músculos respiratorios pueden aumentar elconsumo de oxigeno y disminuir la saturación, el manejo de los mismos puede contribuir a mejorar la oxigenación. La mejoría del aporte de oxígeno es función de la saturación pero también de la hemoglobina, por lo cual se debe procurar mantener Hb superiores a 9 gr/ml.

1.2. Ventilación mecánica
En el paciente con SDRA: la presencia de hipoxemia severa con SaO2 menores a 85%, que no corrige...