ensayo

HISTORIA MÉDICA DENTAL
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ESTUDIANTE TRATANTE:…………………………………..…..CODIGO Nº…………..…..…..
Docente Supervisor………………………………………………………….…………………..…..…
I.- ANAMINESIS
A. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres del Paciente______________________________________________________
Sexo_______ Peso_______ Talla___________ Día Nacimiento______________ Edad___________
E. Civil____________Domicilio_______________________ Lugar de Nacimiento______________
Lugar de Residencia________________________________________ Teléfono_________________
Profesión ____________________________ Ocupación____________________________________
Grado de instrucción ______________________ Procedencia________________________________
Esta UD. Bajo cuidado médico?_______________________________________________________
Nombre de su medico________________________________________________________________
Dirección____________________________________________Telefono______________________
Quien lo refiere a la clínica Universitaria? _______________________________________________
Persona responsable para este acontecimiento_____________________________________________
Persona a notificar en caso deemergencia________________________________________________
Dirección_____________________________________________________Telefono______________

B. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
MOLESTIA PRINCIPAL____________________________________________________________
TIEMPO DE EVOLUCION__________________________________________________________
SINTOMAS DE LAEVOLUCIÓN____________________________________________________
¿TUVO TRATAMIENTO ANTERIOR DE LA ENFERMEDAD?___________________________
_________________________________________________________________________________
¿CUANDO?_______________________________________________________________________

C. HISTORIA MÉDICA GENERAL
Signos Vitales: PA_______ Pulso_______ Frecuencia Respiratoria_________ Temperatura _______

¿Cómo piensa que estasu salud?
(Si) (No) Esta bajo el cuidado regular de un medico?
Si es así, porque? _______________________________________________________
¿Cuándo fue el último examen médico que le realizaron?
(Si) (No) ¿Tuvo una operación mayor y/o hospitalización?
Si es así, porque? _______________________________________________________________________________________________________Fecha_________________
(Si) (No) ¿Esta Ud. Tomando alguna pastilla, medicamentos o drogas?
Si es así, haga una lista, por favor?__________________________________________
(Si) (No) ¿Tuvo alguna reacción o alergias a alguna droga, medicamentos o comida?
Si es así, haga una lista, por favor?_________________________________________


¿Tiene ha tenido alguna reacción a alguno de lossiguientes fármacos? (Marca con un aspa)
------- Penicilina ------- Pastillas para dormir
------- Sulfas ------- Tetraciclinas
------- Codeína ------- Anestésicos dentales (lidocaína, novacaína)
------- Aspirina ------- Otros anestésicos

Solo para Mujeres: (Encerrar en un circulo)
(Sí) (No) ¿Esta Ud. Embarazada?___________________________________________
(Sí) (No) ¿Usa algún métodoanticonceptivo? ¿Cuál?____________________________
(Sí) (No) ¿Tiene problemas menstruales?_____________________________________
(Sí) (No) ¿Usted ha alcanzado la menopausia?_________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Padres vivos? SI ( ) NO ( ) Causa de muerte: __________________________
Nº de hijos ______________ Nº de hermanos : _________________
¿Tiene algúnfamiliar cercano que tenga o haya tenido tuberculosis( ), diabetes( ), enfermedad card….( ), alergias ( ), cáncer ( ),si es así quién?____________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Tiene o ha tenido:

( ) Fiebre reumática ( ) Artritis o reumatismo
( ) Frecuentes dolores al orinar ( ) Frecuentes dolores de cabeza
( ) Soplo cardiaco ( )...