Entrevista psicológica infantil

ENTREVISTA FAMILIAR
Nombre:
Domicilio:
Teléfono:
Fecha de nacimiento:
Edad con meses:
Sexo:
Escuela:
Grado:
Fecha de aplicación del test:
Motivo: Observación y Practica Clínica
Ha recibidoterapia:

II-Factores Físicos
1. Desarrollo prenatal y natal
a) embarazo:
Enfermedades de la madre o accidentes en el embarazo (esp)
En que mes: en donde seatendió:
Embarazos previos cuantos:
Problemas de tensión:
Problemas Ambientales:
Problemas matrimoniales:
Problemas económicos:

b) Parto
El parto fue simple o Gemelar:
Después decuanto tiempo se volvió a embarazar:
Fue parto prematuro o Normal:
Se aplico forcé:
Se aplico anestesia:
Fue cesárea:
Fue parto prolongado:
Que postura traía el bebe:
Lloro al nacer:c) Recién Nacido
Estado del recién nacido:
Peso:
Talla:
Respiración:
Salio anoréxico:
Convulsiono:
Estuvo en incubadora:
Defectos o malformaciones:

2. Desarrollo en la primerainfancia
a) Alimentación.
Pecho:
Artificial:
Mixta:

b) A que edad:
Se sentó sin apoyo:
Sostuvo la cabeza:
Gateo:
Se paro:
Camino:
Fue el destete:
La detención:
Dijo sus primeraspalabras:
Cuales fueron:
Controlo sus esfínteres:(como)

3. Enfermedades que ha presentado
Paperas:
Rubéola:
Tos ferina:
Sarampión:
Dolor de Cabeza:
Varicelas:
Escarlatina:Convulsiones:
Catarros:
Hepatitis (que tipo)
Anginas:
Alguna otra:

III-Factores familiares
1. Datos
a) Padre
Nombre:
Edad:
Dirección:
Salud Física:
Nivel Educativo:
Círculo social al quepertenece:

b) Madre
Nombre:
Edad:
Dirección:
Salud Física:
Nivel Educativo:
Círculo social al que pertenece:

c) Hermanos
Nombre y edad:

Hermano mas querido:
Hermano menos querido:Actitud del niño hacia
Padre:
Madre:
Hermanos:

2. Atmosfera emocional del niño:
a) Hijo
único:___________ adoptivo: __________ ilegitimo: ____________
mimado: ________ planeado: _________...