Formato De Primera Entrevista Psicologica

ENTREVISTA
FECHA: 10-SEP-2010
I.DATOS GENERALES

DATOS DEL NIÑO

a) Nombre: Alma Patricia Osorio Ledesma b) Edad: 3 años 11 meses c) Sexo: Femenino d) Fecha de nacimiento: 24de octubre de 2006
Domicilio particular de la familia: Porfirio Díaz No. 13
Personas que viven con el niño: a) madre y padre

DATOS DEL PADRE

a) Nombre: Giovanni Osorio Sánchez
b)Escolaridad: Secundaria c) ocupación: Obrero
d) Dirección oficina: Parque Industrial Toluca
e) Horario de trabajo: 6am-2pm o 3pm-11pm
f) Ingresos mensuales aproximados: $3200

DATOS DE LA MADRE

a)Nombre: Ma. Del Rosario Ledesma Montero
b) Escolaridad: Secundaria c) ocupación: Ama de casa
d) ¿Tiene hermanos el niño? no

II.MOTIVO DE LA CONSULTA Y ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
ESTADO GENERALDEL NIÑO
1. ¿Se le han realizado estudios al niño?
a) si especifique: de sangre en el mes de junio, realizado por el IMSS
2. ¿Actualmente presenta el niño algún problema físico? NoANTECEDENTES FAMILIARES
1. ¿Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc., en la familia?
a) por parte del padre: abuela
2. ¿Existen antecedentes de drogadicción o alcoholismo en lafamilia? No

CONDICIONES DEL EMBARAZO
1. ¿Se planeó el nacimiento del niño?
a) sí
¿Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo? No
¿El embarazo de detectó inmediatamente? Al mes
2.¿Qué número de embarazo fue? Tercero
3. ¿Hubo pérdidas (abortos) antes del embarazo?
a) si, ¿Cuántas? 2 Causas: la primera falla múltiple y la segunda muerte fetal
4. ¿Tubo la madre algunaenfermedad o tratamiento durante el embarazo?
a) sí especifique el problema: Embarazo de alto riesgo
¿En que mes del embarazo? 3 meses y medio
¿Se presentaron complicaciones? Sangrado
5.¿Ingirió la madre algún medicamento durante el embarazo?
a) sí especifique cual: Vitaminas y óvulos
¿En que mes del embarazo? 6° mes
¿Bajo prescripción médica? Si

CONDICIONES DEL PARTO

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