entrevista psicológica

ENTREVISTA INICIAL A PADRES DE FAMILIA
I. DATOS GENERALES:
Nombre del niño: __________________________________________________________
Fecha denacimiento:__________________________________Edad__________________________
Domicilio: _________________________________Teléfono________________________
Centro educativo:______________________________________grado_________________
II. MOTIVO DECONSULTA:________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________
III. DATOS FAMILIARESNombre del padre:_____________________________________________edad:_________
Escolaridad:______________________________________ocupación:_________________
Estadocivil:______________________________________Religión:___________________
Nombre de la madre:___________________________________________edad:_________
Escolaridad:______________________________________ocupación:_________________Estado civil:______________________________________Religión:___________________
Número de personas con las que vive el niño
Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( )Primos ( )
Otros ( ) Total: ____ Lugar que ocupa entre los hermanos: ( )
Relación de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificarrazones:_________________________________________________

IV. HISTORIAL PERSONAL.
Antecedentes:
Embarazo: ________________________________ Hijo deseado:____________________

Dificultadesprenatales (médicas, intentos de aborto, psicológicas):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________Periodo perinatal: parto: _____________________________________
(Normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia),
(Preclamsia materna).
Peso al nacer: _________________...