Epidemiologia

Monitorización de los efectos
positivos de los fármacos
¿Cómo pueden valorarse los efectos positivos de
un fármaco que los ensayos clínicos precomercialización
no han podido poner de manifiesto? Las estrategias
empleadas pueden agruparse en tres grandes categorías:
1. Los métodos basados en la aplicación de los principios
y métodos del ensayo clínico aplicados a la fase depostcomercialización.
2. El meta-análisis.
3. Los métodos basados en los estudios observacionales.
Métodos basados en el ensayo clínico
Para algunos fármacos el problema esencial en la
valoración de su eficacia es la necesidad de tiempos
prolongados de observación.
Peto et al.(33) han descrito de forma precisa y completa
los métodos adecuados para realizar ensayos clínicos
en estos casos, como porejemplo en la valoración de
los fármacos citostáticos, en los que los puntos de valoración
importantes son los tiempos de remisión y supervivencia.
Por otra parte, la realización de ensayos clínicos
con un número elevado de pacientes es en muchos
casos factible y algunas veces muy necesario. Existen
enfermedades comunes, en los que los tratamientos a
ensayar son ampliamente practicables, losendpoints,
importantes en la evaluación del tratamiento, son
simples de medir y en los que los resultados pueden
ser aplicables a un número importante de pacientes, especialmente
si, como decíamos, la intervención terapéutica
es generalizada en las condiciones de la práctica
habitual.
Actualmente son ya absolutamente habituales
los estudios que están demostrando la utilidad y
factibilidad deestos ensayos clínicos “poblacionales”.
Vamos a tomar como ejemplo el clásico estudio
del GISSI. Los ensayos clínicos de valoración de
la estreptoquinasa como tratamiento trombolítico
en el infarto fueron, en su mayoría, incapaces de
demostrar efectos en la mortalidad de forma significativa.
Pero también es cierto que ninguno de
ellos estudió a un numero de pacientes que llegara
almillar. Yusuf et als.(34) empleando la técnica del
meta-análisis (véase más adelante), concluyeron
que la estreptokinasa reducía de forma significativa
la mortalidad post-infarto (22 ± 5%, p < 0,001).
En base a todos estos resultados el Grupo Italiano
per la Sperimentazione della Streptochinasa
nell’Infarto (GISSI)(35). Mediante un diseño muy
simple, se pudo incluir a 11.812 pacientes en elestudio,
randomizados a: estreptoquinasa o a ningún
tratamiento, permitiendo que la única cuestión que
variaba era la randomización de los pacientes al
tratamiento con el fibrinolítico o no. El resto de
práctica clínica era igual que la que se practicaba
de rutina en las distintas unidades coronarias, con
lo que se realizaba el ensayo en condiciones reales
de la práctica habitual. El estudiopermitió de-
564 FARMACIA HOSPITALARIA
Riego basal del grupo control
40% 20% 10% 5%
Incidencia en el grupo tratado 30 25 7,5 3,75
RRR (Reduccion Relativa del Riesgo) 0,25 0,25 0,25 0,25
RAR (Reducción Absoluta del Riesgo) 10 5 2,5 1,25
NNT (Numero Necesario a Tratar) 10 20 40 80
Tabla 4. Medidas del efecto de un tratamiento en función del riesgo basal. Mismo ejemplo
de la Tabla anterior,suponiendo riesgos basales de 40%, 20%, 10% y 5%.
mostrar una reducción de la mortalidad post-infarto
del 20% (p < 0,001). La contribución que el
GISSI representaba era la capacidad de trasladar
el método del ensayo clínico a un contexto cultural
y con el suficiente poder estadístico como para
obtener un parámetro de eficacia clínica altamente
relevante.
Meta-análisis
El términometa-análisis(36-41) fue introducido
por GU Glass en 1976 y se refiere al conjunto de
técnicas que combinan de forma sistemática los resultados
de diversos estudios sobre un mismo tema.
Esta técnica había sido utilizada antes que en
el campo de la biomedicina en otras disciplinas
científicas como la psicología, sociología y la física,
con el fin de aprovechar al máximo la información
disponible. En...