escuela de medicina


“AÑO DE LA INVERSIÓN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA”
“ESCUELA DE ENFERMERÍA”



INFORME ACADÉMICO:
LA HISTORIA CLÍNICA


CURSO:
METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CICLO:
II


2013ÍNDICE

1. Introducción…………………………………………………………………… 3pág.

2. Desarrollo Temático………………………………………………………. 4 - 10págs.

3. Conclusión……………………………………………………………………….11pág.

4. Referencias Bibliográficas…………………………………………………12pág.




INTRODUCCIÓN


La historia clínica es el conjunto de documentos donde se contienen todos los datos que generala atención de un paciente. La historia clínica constituye así el único medio para transmitir esta información, entre los distintos miembros del hospital que intervienen en la asistencia del paciente. Sin embargo, la utilidad de la historia clínica sobrepasa los límites puramente asistenciales hasta convertirse en un elemento fundamental para la investigación, la docencia, la gestión hospitalariay para el ámbito jurídico-legal.
Se considera que la información clínica es la relativa a la salud de una persona identificada o identificable. Esa información, tanto en papel como en soporte electrónico, forma parte de la historia clínica. La información clínica se encuentra en su mayor parte en los centros de atención primaria, especializada, salud mental y sistemas departamentales, como loslaboratorios clínicos y los servicios de diagnóstico por imagen; aunque también los centros de salud pública y salud laboral registran información clínica. Existe además información de salud individualizada en los sistemas de prestaciones complementarias.
Durante los últimos años se han desarrollado soluciones informáticas para la historia clínica de atención primaria y especializada, así como paraintegrar la información de los sistemas departamentales. En el momento actual todos los servicios de salud de nuestro sistema sanitario se encuentran en fase de análisis, desarrollo o despliegue de sistemas de información clínica, que contemplan soluciones para la historia clínica de atenciones primarias, especializadas o ambas.
En la actualidad, la historia clínica continua siendo la técnicamás útil para conseguir una asistencia clínica óptima. Para aprovechar al máximo las ventajas de este procedimiento es necesario disponer de una buena metodología. Este capítulo tiene como objetivo describir las normas que se refieren a los documentos más relevantes de la historia clínica.







DESARROLLO TEMÁTICO


1. La historia clínica: definición, tipos, finalidades, características,requisitos, contenido, etc.

LA HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIÓN

La historia clínica puede definirse como el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde sunacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde la persona acuda.

TIPOS

Cronológica: En relación al inicio y termino de la enfermedad.

Orientada por problemas: En el sistema circulatorio.

Protocolizada: Servicios especializados en UCI, Hemodiálisis.

FINALIDAD

1. Recoger datos del estado de salud de la persona con el objeto de facilitar laasistencia sanitaria.

2. Es instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que se pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global de la persona, para prestar asistencia.

3. Otros aspectos extra asistenciales de la historia clínica:
a) Docencia e investigación: A partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones...