ESTUDIANTE

SOLICITUD PÓLIZA
ESPECIAL AUTOS

TIPO DE SOLICITUD
MODIFICACIÓN
A PÓLIZA VIGENTE

PÓLIZA NUEVA

CIUDAD:

N.I.T. 860.002.505-7

SUCURSAL:

FECHA:

INTERMEDIARIO:

MIGRACIÓN

CLAVE:

VIGENCIA DESDE:

VIGENCIA HASTA:

Para nosotros en Royal & Sun Alliance Seguros (Colombia) S.A., es muy importante conocer a nuestros clientes. Por esto le agradecemos diligenciarcompletamente la siguiente información.
NIT:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:

CIUDAD:
TIPO EMPRESA

PÚBLICA

ACTIVIDAD ECONÓMICA

INDUSTRIAL

MIXTA

OTRA

PRIVADA
C.C.

COMERCIAL

TRANSPORTE

AGRÍCOLA

CIVIL

SERVICIOS FINANCIEROS

SERVICIOS

Código CIIU Actividad Económica
(diligenciar sólo si lo conoce)

NÚMERO

NOMBRE

T.I.

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER APELLIDO
PERSONANATURAL
REPRESENTANTE LEGAL

CONSTRUCCIÓN

¿CUÁL?

C.E.

PAS

LUGAR DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN RESIDENCIA

TELÉFONO RESIDENCIA

OCUPACIÓN U OFICIO

EMPRESA DONDE TRABAJA

DIRECCIÓN OFICINA

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

TELÉFONO OFICINA
CEL

Masculino

Mes

Femenino

Masculino

Femenino

Masculino

Femenino

Masculino

Femenino

Masculino

Año

CIUDADDEPARTAMENTO
CARGO

CIUDAD

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRÓNICO

INGRESOS
MENSUALES APROX.

EGRESOS
MENSUALES APROX.

Detalle de otros ingresos no operativos o los
originados en actividades diferentes a la principal

Femenino

ESTADO CIVIL
Día

FAX
INFORMACIÓN ECONÓMICA
Persona Natural o Jurídica

FAX:

CORREO ELECTRÓNICO:

DEPARTAMENTO:

TIPO DOCUMENTO

IINFORMACIÓN DEL TOMADOR

PERSONA JURÍDICA

RAZÓN SOCIAL:

ACTIVOS
APROX.

OTROS
INGRESOS

PASIVOS
APROX.

CONCEPTO
OTROS INGRESOS

OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA / Persona Jurídica - Persona Natural
SI
NO

¿REALIZA USTED TRANSACCIONES
EN MONEDA EXTRANJERA?

NO DE
CUENTA

INDIQUE TIPO

INDIQUE CUAL

BANCO

CIUDAD

SI
NO

¿POSEE CUENTA
EN MONEDA EXTRANJERA?PAÍS

(DILIGENCIAR SÓLO EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR)
TIPO DOCUMENTO
ASEGURADO PRINCIPAL

NÚMERO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

T.I.

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER APELLIDO
LUGAR DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN RESIDENCIA

TELÉFONO RESIDENCIA

OCUPACIÓN U OFICIO

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

EMPRESA DONDE TRABAJA

ESTADO CIVIL
Día

DIRECCIÓN OFICINA

Mes

CEL

TIPO DOCUMENTOC.C.

C.E.

PAS

Año

CIUDAD

DEPARTAMENTO
CARGO

CIUDAD

TELÉFONO OFICINA

FAX

SEGUNDO ASEGURADO

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO

C.E.

PAS

II

C.C.

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRÓNICO

NÚMERO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

T.I.

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER APELLIDO
LUGAR DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN RESIDENCIA

TELÉFONO RESIDENCIA

OCUPACIÓN U OFICIO

EMPRESA DONDETRABAJA

DIRECCIÓN OFICINA

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

TELÉFONO OFICINA

ESTADO CIVIL
Día

FAX

CEL

Mes

Año

CIUDAD

DEPARTAMENTO
CARGO

CIUDAD

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRÓNICO

C.C.

PRINCIPAL

C.E.

PAS

TIPO DOCUMENTO

T.I.

NÚMERO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DIRECCIÓN

TELÉFONO

CIUDAD

PARENTESCODEPARTAMENTO

PORCENTAJE
C.C.

C.E.

PAS

TIPO DOCUMENTO

EDAD

T.I.

NÚMERO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

PRIMER APELLIDO
OTRO

SEXO

SEGUNDO APELLIDO

DIRECCIÓN

SEXO

TELÉFONO

CIUDAD

PARENTESCO

DEPARTAMENTO

PORCENTAJE

EDAD

III

INFORMACIÓN BENEFICIARIOS

(DILIGENCIAR SÓLO EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR)

ANEXAR INFORMACIÓN EN CASO DE TENER MÁSBENEFICIARIOS.

FORMA DE PAGO
N.I.T. 860.002.505-7

PLAN DE PAGO (marque con una “X”)
CUOTA ÚNICA 30 DÍAS

MENSUALES

AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO
SI
POR DÉBITO AUTOMÁTICO
NO

NO DE MESES

4

5

6

7

8

9

10

CHEQUES
POSTFECHADOS:

DÍA 0

DÍA 30

DÍA 60

VALOR A DESCONTAR

ENTIDAD
FINANCIERA

CUENTA
CORRIENTE

CUENTA
DE AHORROS

NÚMERO
DE...