estudiante

http://prezi.com/3ooeexnkgizz/historia-natural-de-la-enfermedad-influenza-ah1n1/

HISTORIA CLINICA
N°:
Nombre:
Género: Femenino
Edad:
Entidad:
Origen:
Procedencia: Albania – La Vega
Fecha de ingreso a urgencias:

Motivo de consulta: Remisión de paciente solicitud: Unidad nivel I – La Vega. Servicio de ginecobstetricia
Enfermedad actual: paciente femenina de 25 años. Grávidos(1), partos (0), embarazo de aproximadamente 40,2 semanas con trabajo de parto en fase activa de mas o menos 20 horas de evolución. TV: B: 100%, D: 10 cm, E: 0, M: R con expulsivo de 2 horas.
Datos personales:
Alérgicos: negativos
Patológicos: niega paludosis???
A. ginecobstetricos: menarca: 13 años, ciclos 30 x 3 dias, FUM: mayo 17 de 2001. EG: 40,15 x A, G1P0, control prenatal (+). Gruposanguíneo: O+. VDRL: no reactivo.

Examen físico:
TA: 120/80 mmHg
FC: 82 pulsaciones/ min
FR: 20 respiraciones/ min
Normocéfala, mucosas pálidas, mucosa oral hidratada
-Abdomen: útero grávido. AU: 31 cm, MF (+), FCF 13 x 1, DU: 3 x 10 x 30” pulgadas.
Genitales externos: TV: B: 100% , D: 10 cm, E: 0, M: R.

Impresión diagnóstica: 1. Femenina de 25 años G1P02. Embarazo de 40, 25 semanas + FUVC
3. Trabajo de parto estacionario

Plan: 1. LEV: Hartman 1000 cc a gota rápida
2. Decúbito lateral izquierdo
3. Derivar a nivel superior
Signos vitales: HUSJ (27 de febrero de 2002)
FR: 20 – 18
PULSO: 80 – 50 – 80
T°: 38.5 – 36 – 37

Latex y serología: (27 de febrero de 2002, 2:26am)
Reactiva 1:2 DILS

HEMOGRAMA:
Hco: 41
Micrositosis ligera
Leucocitos: 14.100
Segmentados: 93
Linfocitos: 5
Monocitos: 2
Recuento de plaquetas: normal

UROANALISIS
Densidad: 1010
Color: ambar
Aspecto: ligera / turbia
pH: 6
Proteínas: 30 g/dL
Cuerpos cetónicos: 80 g/ dL
Hemoglobina: +++
Sangre: negativa
Nitritos, glucosa, urobilinógeno y bilirrubina: (-)
Moco: (+)Hematíes eumórficos: 65.70 x campo
Hematíes dismórficos: (-)
Leucocitos: 50 – 55 x campo
Células transrenales: (-)
Células transicionales: 2 – 3 x campo
Células bajas, cuerpos ovales y cristales: (-)
Bacterias: (+)

Latex y serología: 10:56 am (recién nacido)
Reactiva 0 DILS



INGRESO: remitida de la Vega por trabajo de parto estacionario.
Enfermedad actual: actividad uterina regular G1P0Revisión por sistemas: niega
Examen físico: buenas condiciones. FC fetal: 140 latidos / min

Conducta: Parto vaginal
Procedimiento quirúrgico realizado
Atención parto normal
Buenas condiciones generales, presenta VRDL reactivo 1:2
Plan: manejo ambulatorio con Bencetazil 2 cada 4 horas. Control en 15 dias

A las 0:30 horas nace recién nacido de sexomasculino, APGAR 9 – 10, peso: 2940 g, a los 5 min alumbramiento de placenta tipo schultie completa, se revisa periné observando desgarro grado II, se realiza episiorrafia, cavidad uterina sin complicaciones.


15/07/2010
Remisión de primer nivel. Edad 34 años.
Enfermedad actual: paciente femenina de 33 años que desde hace aproximadamente 3 años sufre de tos crónica con múltiples tratamientosambulatorios, trae Rx de tórax con infiltrado reticular parahiliar, baciloscopia negativa y hemoglobina de 5.5, motivos por los cuales se remite a especialista.

Examen físico: mucosas pálidas, cardiorespiratorio sin soplos, murmullo vesicular disminuido. TA: 90/60, FC: 100, FR: 20. Abdomen blando, no doloroso. SNC: consciente.
Impresión diagnostica: 1. Neumopatía2. Tos crónica
3. Anemia severa

03/11/2010
Consulta ambulatoria con medicina interna
Motivo de consulta: remitida por tos, neumopatía, anemia.
Enfermedad actual: relata diagnóstico de tos hace mas de tres años, dice que no le han reconocido nada y ha bajado de peso. Luego anemia. Hospitalizada en Armenia y trasladada hace un año a la Vega....