estudiante

Páginas: 4 (970 palabras) Publicado: 13 de mayo de 2014

FECHA DE APERTURA:

I. DATOS PERSONALES

DOCUMENTO Número:

Tipo de Documento
CC

TI

RC

CE

1er Apellido
2º Apellido
Nombres
Sexo
M

F










FECHA DENACIMIENTO




EDAD



ESTADO CIVIL





DIA
MES
AÑO

A
M
D

S
V
C
UL
DIRECCIÓN DOMICILIO PACIENTE:

CIUDAD
LOCALIDAD
BARRIOTELEFONO









NOMBRE DEL RESPONSABLE
PARENTESCO
TELEFONO






NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE
PARENTESCO
TELEFONO







II. ANTECEDENTES PERSONALESSI NO OBSERVACIONES

1. SISTEMA NERVIOSO______________________________________________________________­­­­_________
2. SISTEMA RESPIRATORIO_______________________________________________________________________
3. DIABETES _______________________________________________________________________4. HEPATITIS _______________________________________________________________________
5. FIEBRE REUMATICA_______________________________________________________________________
6. ACCIDENTES/TRAUMAS_______________________________________________________________________
8. HOSPITALIZACIONES______________________________________________________________________
9. CIRUGIAS _____________________________________________________________________
10. ALERGIAS...
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