EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA
Páginas: 3 (517 palabras)
Publicado: 4 de noviembre de 2013
EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA
I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3.Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela:___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1.-Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación:_____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados,abandono total de un miembro. Especificar razones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares: Médicos:...
I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3.Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela:___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1.-Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación:_____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados,abandono total de un miembro. Especificar razones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares: Médicos:...
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