Evaluacion del paciente cirrotico

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO
CON ASCITIS
La evaluación del paciente cirrótico con ascitis debe efectuarse tras
4-5 días de dieta hiposódica (50-60 mEq/día) y sin diuréticos y ha de ir destinada
a dos objetivos fundamentales: 1) Establecer el tratamiento más
apropiado del síndrome ascítico-edematoso: 2) establecer el pronóstico
inmediato y a medio plazo del paciente y la indicación detrasplante hepático.
Evaluación del grado de afectación hepática y de las características
de la ascitis. Las pruebas estándar de función hepática, el hemograma completo
y la glicemia son esenciales en la evaluación de un paciente cirrótico
con ascitis. La concentración plasmática de albúmina es más importante
que la bilirrubina y la tasa de protrombina en establecer el pronóstico de lospacientes cirróticos con ascitis.
Todo paciente cirrótico con ascitis debe ser explorado ecográficamente
con un cuádruple objetivo: descartar la existencia de un carcinoma
hepatocelular (su incidencia es superior al 20% en pacientes que acuden al
hospital por ascitis); descartar la existencia de trombosis portal que puede
contraindicar un trasplante hepático; estimar el tamaño del hígado, dadoque el hallazgo de un hígado pequeño indica una probabilidad de sobrevida
muy corta; descartar patología renal o de las vías urinarias (la indemnidad
ecográfica del sistema urinario es un criterio diagnóstico mayor del síndrome
hepatorrenal).
Se ha de efectuar una paracentesis diagnóstica. Los parámetros
que se han de medir de una forma rutinaria son la concentración de proteínas
totales y elrecuento celular (hematíes y células nucleadas). Una concentración
de polimorfonucleares superior a 250 mm3 es diagnóstica de
peritonitis bacteriana espontánea. En estas circunstancia la tinción de Gram
es positiva sólo en el 20% de los casos y el cultivo de líquido ascítico aisla
el germen responsable solo en el 50% de los casos. Una concentración de
proteínas en líquido ascítico superior a15 g/l indica una concentración relativamente
elevada de factores antibacterianos (complemento, fibronectina)
y un pequeña probabilidad de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea.
La mayoría de pacientes cirróticos tiene una concentración de proteínas en
líquido ascítico inferior a este valor. El tratamiento diurético se asocia a un
aumento de la concentración de proteínas en líquidoascítico. La ascitis de
ASCITIS
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un paciente cirrótico sin otra complicación puede ser hemática quilosa. No
obstante, en estas circunstancias debe descartarse una patología neoplásica.
El volumen del líquido ascítico debe estimarse de una forma semicuantitativa
en grados: 1) ascitis de pequeño volumen; 2) ascitis de moderado
volumen; 3) ascitis de gran volumen. El grado de tensión dela ascitis
no solo depende del volumen sino también de la indemnidad del tono muscular
de la pared del abdomen. Debe también explorarse los edemas periféricos
y estimarse semicuantitativamente: 1: edemas detectables en 1/3
inferior de las extremidades inferiores. 2: edemas que abarcan desde la
rodilla, 3: edemas que afectan piernas y muslo. En ocasiones pueden afectar
también la paredanterior del abdomen y región sacra.
Evaluación de la disfunción circulatoria. La presión arterial media
(presión arterial sistólica más de 1/3 de la diferencia entre presión sistólica
y presión diastólica) y la medición de la actividad renina plasmática son
fundamentales en la evaluación del estado circulatorio. La existencia de una
presión arterial media inferior a 80 mm Hg o de una actividadrenina plasmática
superior a 4 ng/ml/h (nivel superior de normalidad en individuos
sanos en dieta hiposódica) se asocia a una corta probabilidad de sobrevida.
La concentración plasmática de noradrenalina es tan sensible como la actividad
renina plasmática en estimar la intensidad de la disfunción circulatoria.
Evaluación de la función renal. La función renal debe evaluarse
mediante la...