Experiencias De Acreditación En Eps

REPÚBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD
PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD
CRÉDITO BID 910/OC-CO

GINA MAGNOLIA RIAÑO BARÓN
MINISTRA DE SALUD (E)

MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCÍA
VICEMINISTRO DE SALUD

JOSÉ ANCÍZAR JIMÉNEZ GUTIÉRREZ
DIRECTOR EJECUTIVO PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD

SANTAFE DE BOGOTÁ
JUNIO DE 2000
REPÚBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUDPROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD

Proyecto: Evaluación y Ajuste de los Procesos, Estrategias y Organismos Encargados de la Operación del Sistema de Garantía de Calidad para las Instituciones de Prestación de Servicios

Componente Acreditación EPS
INFORME DE LA ETAPA DE PLANEACIÓN Y REVISIÓN DE EXPERIENCIAS NACIONALES E INTERNACIONALES

Consorcio Asociación Centro de Gestión Hospitalaria– Canadian Council on Health Services Accreditation - Qualimed

EQUIPO DE TRABAJO

PATRICIA GÓMEZ DE LEÓN
Directora del Proyecto
Directora Ejecutiva
CENTRO DE GESTION HOSPITALARIA

ENRIQUE RUELAS
Director
QUALIMED

ELMA HEIDEMANN
Directora Ejecutiva
CANADIAN COUNCIL ON HEALTH SERVICES ACCREDITATION

NORMA ORJUELA DE DEEB
Coordinadora Acreditación IPS

MANUEL IGNACIO CAMACHOMONTOYA
Coordinador Acreditación EPS

CARMEN ELISA NUÑEZ SAAVEDRA
Coordinadora Auditoria

LUZ ESTELA RESTREPO DE URIBE
Coordinadora Incentivos

TERESA MARGARITA TONO RAMÍREZ
Coordinadora Información a Usuarios

SERGIO HORACIO LUENGAS AMAYA
Coordinador Requisitos Esenciales

JULIO QUEROL
Coordinador Sistema de Información

CHANTAL MARIN-COMEAU
Investigadora Acreditación IPSCARLOS ALFONSO KERGUELEN BOTERO
Investigador Acreditación EPS - IPS

CLAUDIA POSSE VELÁZQUEZ
Investigadora Acreditación EPS

DIANA PINTO
Investigadora Incentivos

JAIME SILVA BAUTISTA
Asesor Incentivos

HENRY MAURICIO GALLARDO LOZANO
Investigador Incentivos

OFELIA POBLANO
Investigadora Información a Usuarios

LIGIA VELÁZQUEZ DE CHARRY
Investigadora Información a UsuariosCONTENIDO

INTRODUCCION 9

1 LAS TENDENCIAS EN LAS REFORMAS DE SISTEMAS DE SALUD, SUS ACTORES Y SUS RELACIONES 14

2 EL SECTOR SALUD Y EL MERCADO 26

2.1 EL PAPEL DEL ESTADO Y EL SECTOR PRIVADO EN LOS SISTEMAS DE SALUD 27

2.2 El Mercado Perfecto 29

2.3 Las Imperfecciones del Mercado en Salud 32

2.4 LOS BIENES PÚBLICOS VERSUS LOS PRIVADOS 37

2.5 LOS TRES DOMINIOS DE LA SALUD38

2.6 EL “MERCADO REGULADO” 40

2.7 EL PAPEL DEL ESTADO Y LOS POBRES 41

3 LOS “NEGOCIOS” DE LA SALUD Y LA SEPARACION FUNCIONAL DE ACTORES 43

4 DESARROLLO DEL PAPEL DE ASEGURADOR 49

5 LAS ASEGURADORAS EN LA REFORMA COLOMBIANA 53

5.1 OBJETIVOS DE LA REFORMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CONTEMPLADOS EN LA CONSTITUCIÓN NACIONAL 56

5.2 LEGISLACIÓN 59
5.2.1 Requisitosde entrada y permanencia en el mercado de las EPS. 60
5.2.2 El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para las EPS. 65
5.2.3 La Acreditación en la legislación. 67

6 CONCLUSIONES DE LA LEGISLACIÓN FRENTE AL PROCESO DE ACREDITACIÓN DE EPS EN COLOMBIA 70

7 EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD EN ALGUNAS EPS - ARS 72

8 LA ACREDITACIÓN Y LA NORMATIVIDAD ISO 74

9 LAACREDITACIÓN DE EMPRESAS ASEGURADORAS EN EL ÁMBITO INTERNACIONAL 80

9.1 OBJETIVO 80

9.2 METODOLOGÍA 81

9.3 EXPERIENCIA DE MÉXICO 83

9.4 EXPERIENCIA DE CHILE 88

9.5 EXPERIENCIA DE LOS ESTADOS UNIDOS 90
9.5.1 NCQA. NCQA 92
9.5.2 URAC. 95
9.5.3 HCFA. 96
9.5.4 JCAHO. 99

10 PLANTEAMIENTOS A DESARROLLAR EN EL FUTURO SOBRE LA ACREDITACION DE EPS EN COLOMBIA 10610.1 LOS COMPONENTES DEL PROGRAMA DE ACREDITACIÓN. 107
10.1.1 La definición y redacción oficial de la Misión, Visión y Valores de la Acreditación. 107
10.1.2 La existencia de una organización con una infraestructura que se encargue de organizar la totalidad del proceso y se interrelacione con otros organismos gubernamentales y no gubernamentales. 107
10.1.3 Definir un...