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RECOMENDACIONES EN SEDACIÓN PARA EL PACIENTE VENTILADO MECÁNICAMENTE

SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA Hospital Can Misses. Ibiza y Formentera. E. Escudero Cuadrillero Irene Mínguez López

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La sedación en pacientes ventilados mecánicamente de forma invasiva se ha convertido en una parte importante del cuidado del paciente crítico. Existen potenciales beneficios de la sedación en estegrupo de pacientes (tabla 1). Uno de los objetivos más importantes es facilitar la adaptación a la ventilación mecánica, pues un paciente que se desadapta puede presentar: hipoxemia grave, hipoventilación, alteraciones hemodinámicas y barotrauma. Por lo tanto, antes de valorar el nivel de sedación, debemos seguir una sistemática para conseguir dicha adapatación: 1. Valorar ventilación yoxigenación, presiones, pulsioximetría, EKG, y si existe compromiso importante procederemos a ventilar con Ambú. 2. Examinar el tubo endotraqueal y las tubuladuras. 3. Examen físico rápido a fin de descartar neumotórax. 4. Revisar ventilador y su programación. 5. Valorar al enfermo en busaca de signos de ansiedad, dolor, y otros cambios en sus estado basal (fiebre, anemia, cambios posturales recientes, etc).6. Valorar el nivel de sedación. Tabla 1 Reduce consumo de oxígeno y gasto energético Mejora la ventilación mecánica y reduce el riesgo de barotrauma ↓ PEEP intrínseca Sincronía con ventilador Inhibe el "drive" respiratorio Mejoran el confort, seguridad y cuidado del paciente Facilita el sueño ↓ ansiedad y falta de confort producidos por el tubo endotraqueal y soporte ventilatorio Previene deextubaciones prematuras Facilita y previene los efectos adversos de la aspiración secreciones

Nivel y escala de sedación Nuestro objetivo será alcanzar el nivel adecuado de sedación mediante la monitorización merced a una escala de sedación (tabla 2), hemos preferido la de Ramsay por su simplicidad aunque los estados de agitación y sobresadación no son fácilmente evaluados con la misma. Enaquellos casos en los que se admistren relajantes musculares no podremos aplicarla. Con este nivel adecuado, evitaremos situaciones de infra y sobresedación. El nivel de sedación será determinado periódicamente por el personal de enfermería encargado del paciente.

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Consideramos en los pacientes ventilados: Niveles adecuados de sedación: 2 - 3 - 4 Bajo nivel de sedación: 1 Elevados niveles desedación: 5 - 6 Consideramos nivel ideal de sedación: 3 Debemos tener en cuenta que en determinadas ocasiones, el nivel ideal de sedación variará (v gr. nivel 2 en pacientes en fase de destete, nivel 6 en traumatismo craneoencefálico con hipertensión intracraneal, etc.) Tabla 2

ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY
Nivel 1 Nivel 2 Despierto: ansioso y agitado, o inquieto, o ambos Despierto: colaborador,orientado y tranquilo

Nivel 3 Despierto: responde a órdenes verbales
Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Dormido: responde con viveza a toque frontal o estímulos auditivos fuertes Dormido: respuesta tardía a toque frontal o a estímulos auditivos fuertes No responde a toque frontal o a estímulos auditivos fuertes

La infrasedación y la sobresedación acarrean numerosos problemas (Tabla 3). La infrasedaciónes importante porque el paciente no se encuentra cómodo; el dolor y la baja sedación pueden producir cambios súbitos del nivel de conciencia como consecuencia del estrés. La sobresedación suele ser más gradual; con frecuencia se produce por la acumulación de sedantes y analgésicos y se reconoce peor. Sobresedación Tabla 3 Infrasedación Agitación Dolor y malestar Desplazamiento de catéterArrancamiento de tubo Ventilación inadecuada Hipertensión Taquicardia Sedación prolongada Depresión respiratoria Inestabilidad hemodinámica por vasoparálisis Íleo paralítico Atrofia muscular Lesiones cutáneas por decúbito Depresión de la inmunidad Enmascara problemas neurológicos Trombosis venosa profunda

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Pautas farmacológicas Los fármacos más utilizados habitualmente son: midazolam, propofol y...
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