Factores Patologicos

8
Factores patológicos que condicionan
la respuesta a los fármacos
J. A. Armijo

I. UTILIZACIÓN DE LOS FÁRMACOS
EN EL ENFERMO RENAL
1.

Factores que alteran la respuesta
a los fármacos

Los riñones intervienen en la eliminación de muchos
fármacos, en ocasiones con carácter preferente e incluso
exclusivo, por lo que es previsible que en la enfermedad
renal esté reducida su eliminación. Además, losfármacos
que se excretan por el riñón alcanzan concentraciones que
pueden ser nefrotóxicas, lo que puede reducir aún más su
eliminación. Por consiguiente, al utilizar los fármacos en
la enfermedad renal se debe: a) evitar los nefrotóxicos,
b) ajustar las dosis de los fármacos con un índice terapéutico pequeño para evitar su acumulación y c) vigilar
la posible aparición de efectos tóxicos.
Laalteración en la respuesta a los fármacos en el enfermo renal puede deberse a factores farmacocinéticos y
farmacodinámicos.

1.1.

Factores farmacocinéticos

Aunque las alteraciones renales afectan principalmente la excreción de los fármacos, también hay alteraciones en su absorción, distribución y metabolismo.
a) Absorción. Náuseas, vómitos, diarrea y edema
pueden reducir la absorción de los fármacospor vía oral.
No obstante, hay casos en que la menor absorción es compensada por la menor eliminación renal, en cuyo caso no
será preciso modificar la dosis. La absorción intestinal de
calcio está reducida porque hay menor formación de metabolitos activos de la vitamina D en el riñón. Por el contrario, la absorción del propranolol, la dihidrocodeína y
el dextropropoxifeno está aumentada pordisminución de
su primer paso hepático. Los antiácidos y las resinas de
intercambio iónico que se utilizan a veces en estos pacientes pueden tener influencia sobre la absorción mayor
que la propia enfermedad renal.
b) Distribución. En general se considera que el volumen de distribución no está alterado en la enfermedad

renal, pero puede estar reducido por disminución de
la unión a los tejidos (p. ej.,digoxina) y aumentado por
disminución de la unión a la albúmina del plasma (p. ej.,
fenitoína). En los enfermos renales hay alteraciones funcionales de la albúmina, acidosis, aumento de competidores e hipoalbuminemia. Las alteraciones funcionales
pueden deberse a carbamilación y afectan los fármacos
que se unen al sitio I, mientras que los competidores (metabolitos y ácidos grasos) reducen launión de los fármacos al sitio II. La diálisis elimina algunos competidores endógenos y aumenta la concentración de albúmina,
corrigiendo la disminución en la unión a proteínas de fenilbutazona, fenitoína, furosemida, quinidina, salicilatos, sulfamidas, tiopental y ácido valproico. En el síndrome nefrótico, las alteraciones en la unión a proteínas
se deben a hipoalbuminemia y acumulación de ácidosgrasos, pero no parece que haya cambios en la capacidad de unión de la albúmina. Estas alteraciones afectan
de forma clínicamente significativa la unión a proteínas
de los fármacos con un volumen de distribución pequeño,
una fracción de extracción baja y que se unen de forma
importante a la albúmina del plasma. Afectan más a los
fármacos ácidos (tabla 8-1) y a los neutros o básicos (taTabla 8-1.Fármacos ácidos cuya unión a proteínas plasmáticas está reducida en el paciente urémico

Ácido tienílico
Ácido valproico
Anfotericina B
Azapropazona
Azlocilina
Cefazolina
Cefoxitina
Ceftriaxona
Clofibrato
Cloranfenicol
Diazóxido
Dicloxazolina
Diflunisal
Doxicilina
Fenilbutazona
Fenitoína

Furosemida
Indapamida
Indometacina
Metotrexato
Naproxeno
Penicilina G
Salicilatos
Sulfadiazina
SulfametoxazolTeofilina
Tiopental
Tolfenámico
Tolmetina
Triptófano
Warfarina
Zomepiraco
131

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Farmacología humana

Tabla 8-2. Alteraciones en la unión a proteínas de los fármacos neutros y básicos en el paciente urémico
Disminuye

No cambia

Aumenta

Diazepam
Digitoxina
Etomidato
Hidrocortisona
Midazolam
Papaverina
Prednisolona
Propranolol
Teofilina
Triamtereno

Carbamazepina
Clonazepam
Clorpromazina...