Farmacologia

Informe base modelo simplificado

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|NOMBRE DEL FÁRMACO|
|e indicación clínica|
|(Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital xxxxxxxxxx) |
|Fecha xx/xx/xx|
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|1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME |

Fármaco:
Indicación clínicasolicitada:
Autores / Revisores:
Declaración Conflicto de Intereses de los autores:

|2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN:|

Facultativo que efectuó la solicitud:
Servicio:
Justificación de la solicitud:
Fecha recepción de la solicitud:
Petición a título:

|3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO.|

Nombre genérico:
Nombre comercial:
Laboratorio:
Grupo terapéutico. Denominación:Código ATC:
Vía de administración:
Tipo de dispensación:
Vía de registro:

|Presentaciones y precio|
|Forma farmacéutica y dosis |Envase de x |Código |Coste por unidad PVP con IVA |Coste por unidad PVL con IVA|
| |unidades...