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AMIGA TRATA DE RESUMIR ESTE CASO LEELO E IMPRIMELO

CASO CLÍNICO
(I) VALORACIÓN.
DATOS DE FILIACIÓN.
Nombre : Milagros Rojas Solís.
Número de cama : 55
Edad : 90 años
Etapa de la vida : Adulto mayor
Sexo : Femenino
Religión : Evangelista
Estado Civil : Viuda
Ocupación : ------
Lugar de Nacimiento : Huancayo.
Grado de Instrucción : Secundaria
Fecha de Ingreso : 09/10/05Fecha de Salida : 08/11/05
Servicio : MedicinaGeneral 4- I
Dx Médico : Accidente Cerebro Vascular Isquémico.
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA.
Se la encontró a la paciente en cama, echada, con la cama distendida, cabello despeinado, presentando sonda nasogástrica y tubo endotraqueal.
Cuando se le hablaba algunas palabras movía sus ojos.

PATRONES SEGÚN RESPUESTAS HUMANAS .
1.- PATRÓN INTERCAMBIO.
Enel momento de la observación la Sra. Milagros presentó problemasa nivel sensorial ya que no contestaba a las preguntas de la entrevista por presentar Enfermedad Cerebro Vascular.
No se alimentaba por sí sola, observándosele que presentaba sonda nasogástrica.
En su brazo derecho presentado catéter venoso periférico.
También se le observó resequedad en la piel.
Tenía dificultad para respirarpara lo cual presentaba una ayuda ventilatoria,(tubo endotraqueal).
En la zona sacra se le observó escaras múltiples infectadas con tejido necrótico y edema generalizado, en miembros inferiores (talón) enrojecimiento por el roce de ambos pies.
2.- PATRÓN COMUNICACIÓN.
La Sra. Milagros presentaba dificultad total para hablar o emitir palabra alguna sólo cuando quería expresar algún signo de dolorlo emitía con ruidos respiratorios.
3.- PATRÓN RELACIONES.
La Sra. Milagros presenta mal estado de saludgeneralizado no pudiendo hablar ni moverse, ya no pudiendo desenvolverse con sus familiares como lo hacía antes.
4.- PATRÓN VALORES.
La Sra. Milagros debido a su estado de salud y a la tristeza que presenta por ello, siente un gran sufrimiento corporal y espiritual por lo cual al ladosuyo tiene una imagende Jesús y a la vez el Padre le dio los santos óleos
5.- PATRÓN MOVIMIENTO.
La Sra. Milagros se encuentra en cama desde el 9 de octubre, sólo presentando movimiento en el lado derecho debido a la enfermedad cerebro vascular que presenta.
6.- PATRÓN PERCEPCIÓN .
La Sra. Milagros presenta problemas visuales ya que no tiene reflejo pupilar a la luz; presentando trastorno de suimagen corporal debido a que no puede moverse completamente.
7.- PATRÓN SENTIMIENTOS / SENSACIONES.
Durante la observación la Sra. Milagros presentaba estado de tristeza y aspecto lloroso.
EXAMEN FÍSICO
A. 1-CUERO CABELLUDO
Inspección:
Cabello graso con presencia de canas.
Palpación:
Cabello seco y delgado.
2- OÍDOS
Inspección:
Presencia de cerumen.
Palpación:
Piel grasa concierta elasticidad.
3- OJOS
Inspección:
Cejas pobres, párpados normales.
No presenta buena reacción pupilar a la luz.
4- NARIZ
Inspección:
Fosa nasal izquierda con presencia de sonda nasogástrica.
Palpación:
Piel suave.
5- CARA
Inspección: Piel, cara y labios (superior/inferior)
Dentadura sucia con secreciones sarrosas, mucosa bucal bilateral.
B. CABEZA:
Inspección:
Cuellocompletamente expuesto con piel reseca.
Palpación:
Cuello frágil, piel suave sin presencia de tumoraciones.
C. CUELLO:
Inspección:
Se observa columna en posición normal, sin presencia de heridas al momento de lateralizarla.
Palpación:
No presento signos de dolor.
D. COLUMNA VERTEBRAL
Percusión:
Al golpear con la palma de la mano no hubo dolor
E. RIÑÓN
F. TÓRAX
Inspección:Costillas anteriores un poco sobresalientes.
Auscultación:
Presentó respiración normal.
F) CORAZÓN
Inspección:
Se observó una elevación normal del pecho.
Auscultación:
Se percibió ruidos simultáneos del corazón.
G. MAMAS
Inspección:
Se le observó mamas, areola y pezones normales.
H) AXILA
Inspección:
Piel sudosa, no hubo presencia de bellos axilares.
I. Inspección:
No...