Ficha clinica

FICHA CLÌNICA

Nombre: G. O. O

Edad: 31 años

Sexo: M

Lugar de residencia: Tlaquepaque, Jal.

Lugar de Origen: Tonala, Jal.

Ocupación: chofer de autobuses

Edo. Civil: casado

Escolaridad: primaria

Fecha de ingreso: 11 de abril del 2009.

Fecha de elaboracion; 26 de abril del 2009.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en epigastrio, resistente, refractario durante 2 meses quedesciende a fosa iliaca derecha.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÒN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
El paciente refiere que hace dos meses, cuando se encontraba realizando su labor de chofer en el estado de Monterrey, se detuvo a comprar dos lonches de carne de cerdo, menciona que después de una hora de haberse comido los dos lonches empieza a sentir un dolor punzante tipo cólico (“como si me picaran con un alfiler”), enel epigastrio, refiere que así duro aproximadamente dos horas, cuando llega a Coahuila empieza a sentir muchas nauseas las cuales le ocasionaron el vomito, despuès de esto decide reportarse enfermo y en este estado acude a un servicio de urgencia para ser valorado, sin embargo al llegar a urgencias refiere haber presentado sudoración en extremidades, y sentirse caliente, los médicos en turnodeciden administrar soluciones para reposición de volumen, analgésicos y antipiréticos, el paciente comenta que solo duró una noche en el servicio de urgencia, cuando sale, aparentemente mejorado, toma un camión de regreso a Guadalajara, y al llegar a Guadalajara, refiere haber empezado con el mismo dolor en epigastrio pero esta vez de mayor intensidad, presentando nauseas, fiebre e ictericia, elpaciente no presta atención a sus síntomas y continúa con su vida cotidiana así duro 10 días, hasta que un día el dolor se vuelve insoportable, dicho dolor ya no se localizaba en epigastrio, sino que se irradiaba a flanco derecho donde se acentuaba, la fiebre cada día era más intensa, persistiendo las nauseas y la ictericia, por lo cual el paciente decide acudir al Hospital Civil Juan I. Menchaca dondepor segunda vez se le suministran terapia electrolítica, analgésicos, antipiréticos y se le toman diversos estudios para su valoración, (Rx. simple de tórax, simple de abdomen y una TAC de abdomen) el paciente sale del hospital despues de tres días de estar internado con un Dx., los médicos del hospital le sugieren someterse a cirugía, pero el paciente se niega y decide abandonar el Hospital,tres días después, el 11 de Abril del 2006, llega al servicio de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde con la misma sintomatología, agregándose a esta una inflamación de la región abdominal, y dificultad respiratoria; ese mismo día es internado por el mismo Dx. Previamente elaborado. Actualmente se encuentra en espera para su intervención, está siendo manejado con morfina para el dolor,continúan con la dificultad respiratoria, la ictericia y el edema, el cual ya no solo es en la región abdominal sino que está presente en extremidades inferiores.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre: Vive, aparentemente sana.
Padre: finado por cáncer de pie
Hermanos: 5, (1 M, aparentemente sana; 4 H de los cuales 3 son finados debido a un asesinato, otro ahogado y el otro por cirrosishepática. El que vive se encuentra aparentemente sano.)
ANTECEDENTES NO PATOLÒGICOS
Tabaquismo: positivo. Fumó por 13 años cajetillas de cualquier tipo de cigarrillo diarias, iniciando a la edad de 18 años y dejándolo a la edad de 31 años por el padecimiento que presenta.
Alcoholismo: positivo. Bebió por 11 años todos los días consumiendo de 4-5 caguamas hasta llegar a la embriaguez, iniciado a laedad de 20 años y dejándolo a la edad de 31 años por la causa antes mencionada (CAGE 4).
Drogadicción: positiva. Comenzó a drogarse a la edad de 25 años con cocaína y solamente han sido 3 ocasiones; él refiere que lo hizo porque su trabajo es muy pesado y tiene que desvelarse cada 3 días.
Vivienda: Habita en casa propia, en la que convive con 3 personas distribuidas en 3 habitaciones, cuenta...