Ficha clínica

CONCLUSIONES

1) La historia clínica se confecciona sobre la base de la ficha médica que generalmente lleva el profesional en forma personal. Debe haber una coincidencia total entre estos dos documentos.-

2) La historia clínica puede llegar a ser el documento probatorio de la relación médico paciente, aún en el caso que la relación se haya constituido entre el paciente y el establecimientoasistencial, o con la obra social, o la empresa médica, siempre que la misma coincida totalmente con los otros documentos de la prestación asistencial, y su contenido no contenga imprecisiones, omisiones o inexactitudes.-
3) la propiedad de la historia clínica, que como soporte documental pertenece a quien elabora, es decir al médico o sanatorio, pero el dato informativo pertenece al paciente.Este aspecto está garantizado con la acción de hábeas data prevista en el art.43 de la Constitución Nacional.-
4) A todo esto la ficha médica mantendrá su significación e importancia en la medida que resulte necesaria para trasvasarla a la histórica clínica o pueda servir de enlace para confeccionar la historia clínica.-
5) La historia clínica es un registro de datos médicos sobre el diagnóstico,terapia y evolución de la enfermedad del paciente. Estimamos que no es simplemente un banco de datos, porque además de registrar datos y circunstancias, también consigna la opinión del profesional acerca de la evolución de la enfermedad, como también las opiniones de otros facultativos cuando hubiere Inter consultas, o los cambios de terapia en base a las distintas evaluaciones que realice elprofesional.-
6) Constituirá una prueba valiosa de la relación médico paciente si el tal instrumento-historia clínica-se bilateraliza-, es decir aparece con la firma del paciente indicativa que éste se encuentra informado del contenido del instrumento, y no adolezca de omisiones u otras inexactitudes corroboradas con otras documentaciones como serían los distintos protocolos .-
7) Con respectoa las historias clínicas de los establecimientos hospitalarios, ubicándose en el derecho administrativo, siendo el profesional médico un funcionario público, la historia clínica será un instrumento público que producirá efectos jurídicos determinados sobre un sujeto de derecho privado -el paciente. Por otra parte, se trata de un acto unilateral de la administración, que no pierde su carácter detal por la notificación o el asentimiento o adhesión del particular o el control jerárquico que se efectúe.
8) El registro de los datos es por consecuencia del acto administrativo medical por el cual el agente o funcionario público mediante la forma prescripta en el ordenamiento jurídico administrativo, inserta actos, hechos o acontecimientos y todo evento que considere necesario para establecerla correlatividad secuencial de los actos médicos en la vida del paciente desde la primera visita hasta que se le extiende el alta o fallece.
9) Sólo podrán probar eficazmente la relación contractual, en la medida que sean coincidentes o estén correlacionadas en una razonable armonización con la conducta o dichos del paciente.

10) El alta médica es otro paso importante en este proceso queestamos describiendo, por cuanto es la finalización del tratamiento o atención del paciente. En consecuencia, la relación que se ha establecido entre el médico o el establecimiento asistencial y el paciente tendrá un cierre que concuerde en la medida que éste sea corroborante de toda la actividad desarrollada, y correctamente encaminado a dar satisfacción a las expectativas curativas o de atención delpaciente. Por lo que debe constar en la historia clínica, con todos los detalles referidos al acto.-

d) Comparación con la historia clínica realizada en soporte papel
Para desarrollar didácticamente este punto creemos conveniente realizar la comparación en un cuadro sinóptico
|Punto a comparar |Historia clínica informática |Historia clínica manuscrita...