Ficha de anamnesis

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A N A M N E S I S
Nombre: ______________________________________________ Sexo: __________________

Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: _________________ Escolaridad: _____________Escuela: ____________________________________________________________

__________

Informante: ____________________________________________________________

_______

Historia escolarRepitencias (veces, razón y reacciones): ____________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_________________

Dificultades de lectura: __________________________________________________________

Escritura:________________________________________________________

Cálculo: _________________________________________________________

Atención / hiperactividad: ___________________________________________

Físicas (audición, visión, parálisis,etc.): _______________________________

________________________________

________________________________

Situación familiar
Nombre y edad de padres:_______________________________________________________

________________________________________________________

Situación civil: ____________________________________________________________

____

Escolaridad:Padre: ____________________________________________________________

_

Madre: ____________________________________________________________

_

Situación laboral: Padre:_________________________________________________________

Madre: ________________________________________________________

Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales):________________________________

Diversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ Peleas: ___________________________

Problemas económicos: ______ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?: _____________...
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