Ficha de anamnesis

A N A M N E S I S
Nombre: ______________________________________________ Sexo: __________________

Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: _________________ Escolaridad: _____________Escuela: ____________________________________________________________

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Informante: ____________________________________________________________

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Historia escolarRepitencias (veces, razón y reacciones): ____________________________________________

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Dificultades de lectura: __________________________________________________________

Escritura:________________________________________________________

Cálculo: _________________________________________________________

Atención / hiperactividad: ___________________________________________

Físicas (audición, visión, parálisis,etc.): _______________________________

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Situación familiar
Nombre y edad de padres:_______________________________________________________

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Situación civil: ____________________________________________________________

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Escolaridad:Padre: ____________________________________________________________

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Madre: ____________________________________________________________

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Situación laboral: Padre:_________________________________________________________

Madre: ________________________________________________________

Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales):________________________________

Diversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ Peleas: ___________________________

Problemas económicos: ______ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?: _____________...