ficha

“Año del Centenario de Machu Picchu Para el Mundo”

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DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL
ANTA
ÁREA DE GESTIÓN PEDAGÓGICA -TIC

DATOS DEL EDUCANDO PARA LA MATRÍCULA CON EL SIAGIE 2.0- 2011
DATOS DEL EDUCANDO
Código Estudiante:

Situación de Matrícula:

Código Modular de Procedencia:
Apellido Paterno

Fecha denacimiento(día/mes/año):
Provincia del Nacimiento
Distrito del Nacimiento

Lengua Materna

Lugar de Hermanos:

Segunda Lengua

de:

Desde que año reside:
Distrito del DomicilioSituación Laboral: Año:

Edad:

)

DNI(

-Complicado (

Tipo de Discapacidad: D.Auditiva (

Centro Poblado

Descripción:

) Número:

Tipo de Parto: -Normal (

Religión

Domicilio:Provincia del Domicilio

Partida de Nacimiento(

Nombre de la IE.:
Nombres

Apellido Materno

Lugar de Nacimiento:
Departamento del Nacimiento

Grado:

Horas Sem.:
) Número:

*Otro:

)Describe:

) D.Intelectual(

) D.Motora (

*Peso Actual(metros):

)

D.Visual(

) Otro:

*Talla Actual(metros):

*Enfermedad: Edad:
Sarampión ( ) Asma ( ) Obs.
*ActividadPsicomotriz/Lenguaje:
* Son datos opcionales del proceso de matrícula, los demás son indispensables sin ellos no se podrá matricular
DATOS DE FAMILIARES DEL EDUCANDO
DATOS DEL PADRE
Apellido PaternoApellido Materno

Es apoderado: -Si (

) -No (

)

Fallecido: -Si (

) -No (

Fecha de Nacimiento(día/mes/año):

)

Casado (

Provincia:
)

Conviviente (

Documento de Identidad: DNI () Número:
-Ninguno
-Secundaria Incompleta
Nivel de Instrucción:
-Sup.No Univ.Completa
-Superior Post Grado
Teléfono/Cel.:
Situacion Laboral

) -No (

)

(

)

Centro de Trabajo:Divorciado/separado (

Otro (especifica):
-Primaria Incompleta ( )
) -Secundaria Completa ( )
) -Sup.Univ. Incompleta ( )

)

(
(
(

Distrito:

)
Email.:

Ocupación:

Vive con el...