FINAL CONCESION

(Lugar de recepción, fecha, hora y código del derecho minero)

PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURÍDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados
del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO
NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

K A M

E

H O U S E

(Si el nombre estácompuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
símbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)

Sustancia:

Metálica

No metálica

DATOS DEL ÁREA SOLICITADA:
DISTRITO(S)

:

TORATA, MOQUEGUA

PROVINCIA(S)

:

MARISCAL NIETO

DEPARTAMENTO(S)

:

MOQUEGUA

EXTENSIÓN(hectáreas)

:

1 000
35-UNÚMERO DE LA HOJA DEL IGN:
ZONA

:

17

,

18 ó

NOMBRE DE LA HOJA:

Moquegua

19 ESCALA____________________________
1/100 000

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIÓN DEL PETITORIO
MINERO. EL NÚMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.

2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VÉRTICES DE LA(S)
CUADRÍCULA(S) O POLÍGONO(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodésico local PSAD 56. Indique los vértices del área en sentido horario)

NORTE

VÉRTICE

ÉSTE

1

8

1 1 6

0 0 0

.

0 0

2 9 3

0 0 0

.

0 0

2

8

1 1 1

0 0 0

.

0 0

2 9 3

0 0 0

.

0 0

3

8

1 1 1

0 0 0

.

0 0

2 9 0

0 0 0

.

0 0

4

8

1 1 2

0 0 0

.

0 0

2 9 0

0 0 0

.

0 0

5

8

1 1 2

0 0 0

.

0 0

2 9 2

0 0 0

.

0 0

6

8

1 1 3

0 0 0

.

00

2 9 2

0 0 0

.

0 0

7

8

1 1 3

0 0 0

.

0 0

2 9 1

0 0 0

.

0 0

8

8

1 1 4

0 0 0

.

0 0

2 9 1

0 0 0

.

0 0

9

8

1 1 4

0 0 0

.

0 0

2 9 2

0 0 0

.

0 0

10

8

1 1 5

0 0 0

.

0 0

2 9 2

0 0 0

.

0 0

11

8

1 1 5

0 0 0

.

0 0

2 9 0

0 0 0

.

0 0

12

8

1 1 6

0 0 0

.

0 0

2 9 0

0 0 0

.

0 0

13

.

.

14

.

.

15

.

.

16

.

.

17

.

.

18

.

.

19

.

.20

.

.

NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.

3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO

2 5%

B).- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO

:

INOCENTE

APELLIDO MATERNO

:

LOAYZA

NOMBRES

:

ZUMY BERIZA

NACIONALIDAD

:

PERUANA

DNI O CARNÉ DE EXT.: 72026592

10720265929

R.U.C.
ESTADO CIVIL

:

SOLTERA

E-MAIL (*)

:

inocente_zumy@hotmail.com

TELÉFONO (*)

:

953919575

FIRMA

:

(*) opcional.

C).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle Nº

ILO
Distrito

Urbanización

ILO
Provincia

MOQUEGUA
Departamento

D).- DATOS DEL CÓNYUGE
APELLIDO PATERNO

:

APELLIDO MATERNO

:

NOMBRES

:

NACIONALIDAD

:

DNI O CARNÉ DE EXT. :

SEPARACIÓN DEPATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIÓN: Nº DE ASIENTO______________FICHA_______________
INSCRITO EN LOS REGISTROS PÚBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales, fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.

3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO

2 5%

B).- DATOSPERSONALES
APELLIDO PATERNO

:

MAMANI

APELLIDO MATERNO

:

CONDORI

NOMBRES

:

YEYSON

NACIONALIDAD

:

PERUANA

DNI O CARNÉ DE EXT. : 77276925

10772769259

R.U.C.
ESTADO CIVIL

:

SOLTERO

E-MAIL (*)

:

angelito_sd_123@hotmail.com

TELÉFONO (*)

:

956923929

FIRMA

:

(*) opcional.

C).- DOMICILIO LEGAL
Calle Tren al Sur Mz:Q Lt:7
Av., Jr., Pasaje, Calle Nº

ILO
Distrito

Urbanización

ILOProvincia

MOQUEGUA
Departamento

D).- DATOS DEL CÓNYUGE
APELLIDO PATERNO

:

APELLIDO MATERNO

:

NOMBRES

:

NACIONALIDAD

:

DNI O CARNÉ DE EXT. :

SEPARACIÓN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIÓN: Nº DE ASIENTO______________FICHA_______________
INSCRITO EN LOS REGISTROS PÚBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales,...