Forense

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HISTORIA CLÍNCA

Expediente_______
Fecha_______

Nombre_________________________________________________ Edad_______________________
Sexo: F M Estado civil:_____________________Escolaridad:______________________
Ocupación:______________________ Religión:________________________Domicilio:___________________________________________________Entidad:_____________________
Teléfonos:_______________________________________ Datos anexos:___________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelos Paternos yMaternos:____________________________________________________________

______________
Padres:____________________________________________________________

_________________________________Hermanos:____________________________________________________________

______________________________
Hijos:____________________________________________________________

__________________________________Cónyuge:____________________________________________________________

_______________________________
Datos anexos:____________________________________________________________

___________________________

ANTECEDENTES PERSONALESNO PATOLÓGICOS
Origen y residencia:____________________________________________________________

___________________
Habitación y servicios deurbanización:____________________________________________________________

___
Higiene Oral y General:____________________________________________________________

________________
DatosAnexos:____________________________________________________________

________________________
Alimentación:____________________________________________________________

________________________
Actividad física (cuál y cadacuándo):____________________________________________________________

_____
Inmunizaciones:____________________________________________________________

_______________________
Antecedentes Gineco-obstétricos:...
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