Formato de historia clínica

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HISTORIA CLÍNICA

FECHA: ENTREVISTADOR:

1. ENTREVISTA A LOS PADRES
• NOMBRE:
• FECHA DE NACIMIENTO:
• LUGAR DE NACIMIENTO:
• LUGAR DE RESIDENCIA:• TIEMPO DE RESIDENCIA EN LA LOCALIDAD:
• ESCOLARIDAD:
• NOMBRE DE LA ESCUELA:
• DIRECCIÓN:
• TELÉFONO:
• MOTIVO DE LA CONSULTA:

2.HISTORIA FAMILIAR
• NOMBRE MADRE:
• OCUPACIÓN
• ESCOLARIDAD
• NOMBRE PADRE:
• OCUPACIÓN:
• ESCOLARIDAD:
• PERSONAS QUE VIVEN EN SUCASA:
• ENFERMEDADES FAMILIARES O FAMILIA:
• HERMANOS:
• NOMBRES HERMANOS:
• EDADES:
• ESCOLARIDAD:

3. HISTORIA DEL DESARROLLO
•EMBARAZO
• NACIMIENTO
• LACTANCIA
• CONTROL DE ESFÍNTERES
• DESARROLLO MOTOR
- DEL 1 MES A LA EDAD ACTUAL ( GATEAR, CAMINAR ETC.)
-ASPECTO SENSORIAL ACTUAL
- VISIÓN
- NEUROMOTORES
- MANIERISMO
- ESTADO FÍSICO ACTUAL

• LENGUAJE
• ESCUELA- EN CUANTAS ESCUELAS A ESTADO?
- LE GUSTA LA ESCUELA?
- QUE DICE DE LA MAESTRA?
- SOBRE QUE MATERIAS VA MEJOR?
- CUÁLESVA MAL?
- LE GUSTA HACER TAREAS?
- HA REPROBADO ALGÚN AÑO?

• JUEGO
- QUÉ LE GUSTA JUGAR?
- CON QUIÉN JUEGA?- CÓMO JUEGA?
-

4. PAUTAS DE AJUSTE A AL VIDA ACTUAL
• ACTIVIDADES Y SOCIALIZACIÓN
- EN QUE OCUPA SU TIEMPO LIBRE
- TIENEAMIGOS
- MAYORES O MENORES QUE EL
- ALGUNA DEFICIENCIA FÍSICA O PROBLEMA DE OTRO TIPO DE LOS AMIGOS
- SON AMIGOS CERCANOS, CON QUÉ FRECUENCIA ESTÁN...
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