Formato de historia clinica

HISTORIA CLÍNICA
Datos generales
Nombre del niño:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Nombre de los padres o tutores:
Domicilio:
Teléfono:
Lugar y fecha:
Motivo de consulta
(Padres)
-¿Por que acuden a esta consulta?

-¿Para que solicitan la evaluación?

-¿Quien solicita la evaluación?

(Niño)
-¿Sabes por qué estás aquí?

-¿Tienes idea delo que vas a hacer?

-¿Túqué piensas acerca de esto?

-¿Decides venir voluntariamente o algún familiar te trajo?
Enfermedad actual
-¿cuándo noto usted el problema por primera vez?

-En base a esa fecha, ¿cuál ha sido la situación familiar que ha vivido el niño?

-¿cuál ha sido la situación escolar del niño en base a esa fecha?

-¿A que le atribuye la aparición del problema?

-¿Considera usted que el problemaa empeorado o disminuido desde su aparición por primera vez?

¿Cómo ha afectado a la familia esta situación?

¿Cómo ha intentado usted y su familia solucionarlo?

Antecedentes personales (historia prenatal)
-¿Fue un embarazo deseado y planeado?

-¿Cómo se sintió la madre emocionalmente al saber la noticia?

-¿Cómo se sintió emocionalmente durante el desarrollo del embarazo?

-¿Huboalguna enfermedad que afectaba la madre durante el embarazo?

-¿Mantuvo un control médico durante su embarazo?
-¿Cómo fue la relación marital en la gestación?

-¿En qué situación familiar nació el niño?

-¿Cómo fue el parto?

-¿Tuvo complicaciones al nacer?

-¿Durante cuánto tiempo lo amanto?

-¿Uso biberón? ¿Cuánto tiempo?

-¿Quien lo baño por primera vez?

-¿Como fue el primerbaño?

Primera infancia
-¿A qué edad se sentó por primera vez?

-¿A qué edad gateo?

-¿A qué edad dio sus primeros pasos?

-¿A qué edad empezó a comer solo?

-¿A qué edad dio sus primeras palabras?
-¿Cuando empezó a ir al baño?

-¿Cómo se relacionan el niño y la madre?

-¿Cómo se relaciono con su padre?

-¿Que le gusta jugar?

-¿Que tipos de juegos?

-¿Con quién le gusta jugarmás?

-¿Cuál es la comida que le gusta?

-¿Cuáles son sus sueños recurrentes?

-¿Tiene pesadillas?

-¿Presenta o a presentado cambios de personalidad?

-¿Cuáles son sus virtudes?

-¿Cuáles son sus defectos?

-¿Cuáles son las emociones que lo dominan?

-¿Como duerme?
-¿Con quién duerme?

-¿Cuáles son sus horarios de sueño?

-¿Cuáles son sus actividades preferidas?

-¿Realizanalguna de estas actividades con él?

-¿Cuáles son sus caricaturas favoritas?

-¿Cuáles son sus personajes favoritos?

-¿Cuántas veces se baña?

-¿Se baña solo o alguien lo baña?

-¿Quién lo viste o se viste solo?

-¿Cuántas veces va al baño?

Infancia media
-¿Cómo fue su entrada al preescolar?

-¿Tuvo algún problema de conducta?

-¿Qué tal fue su relación con los demás niños?-¿Qué le gusta hacer?

-¿Qué actividades deportivas realiza?

-¿Quién ejerce la autoridad en casa?

-¿Cuáles son los castigos que recibe?

-¿A que le tiene miedo?

-¿Tiene pesadillas?

-¿Controla sus esfínteres?

-¿Qué tan agresivo es?

-¿Es asertivo o tímido en la escuela?

-¿Cuál es su desarrollo de inteligencia en la escuela?

-¿Es bueno o tiene problemas en educación física?-¿Tiene amigos?

-¿Cómo se relaciona con ellos?

Antecedentes mórbidos personales
-¿Hay historial de enfermedades mentales o hereditarias en la familia?

-¿Ha sido sometido a cirugías?

-¿Ha tenido algún accidente fuerte como golpes en la cabeza o fracturas?

-¿Cómo sucedieron?

Antecedentes mórbidos familiares
-¿Existen familiares que abusen del uso de drogas o alcohol?

-¿Quéparentesco tienes con el niño?

-¿Qué relación tiene con el niño?

Entrevista para padres
Área cognitiva
-¿Cómo es el carácter del niño?

-¿Cómo es su comportamiento diario?

-¿Con cuál de sus padres se identifica más?

-¿A quién se parece más?
-¿A que le atribuye este problema? (madre)

-¿A que le atribuye este problema? (padre)

-¿Cuáles son las reglas para el niño en la...