Formato de historia clinica

HISTORIA CLINICA TIFOIDEA
Datos personales:
Apellidos: Aquino Chambi
Nombres: Paula María
Sexo: masculino
Edad: 45 años
Raza: mestiza
Ocupación: ama de casa
Estado civil: conviviente
Lugarde nacimiento:
Grado de instrucción
Religión: católica
Fecha de ingreso: 12de mayo del 2007

Anamnesis
La paciente estuvo sana hasta hace 15 días, luego comenzó a tener dolores en el cuello ynuca los que aumentaba con los movimientos. Consulto al medico que le indico una radiografía de columna cervical, informando al radiólogo la existencia de un punzamiento intervertebral. Una semanadespués agrego fiebre de hasta 39’C, decaimiento y anorexia leves.
Para su estudio fue internado en el hospital, a los cuatro días de su internamiento agrega diarrea liquida sin sangre ni mucus y noacompañada de dolores abdominales motivo por el cual se le inicio tratamiento empírico con ciprofloxacino a la dosis de 500mg VO cada 12 horas.
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes fisiológicos:Paciente con antecedente de 10 años aproximadamente de presentar tos con expectoración maligna que expresa expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio por la mañana.
Refiere haber padecidosarampión en la infancia, niega haber tenido fiebre tifoidea, malaria, cólera, parotiditis, tos ferrina o varicela. Refiere desconocer si tiene el esquema de vacunación completa, niega alergia amedicamentos o comidas.
Gateo a los 6 meses, se paro a los 10 meses, camino al año. Niega cualquier enfermedad.
Antecedentes socio económico
Paciente femenina, conviviente madre de 5 hijos con los quemanifiesta no tener contacto cercano. Dice tener problemas económicos graves, dice vivir en casa de paredes de adobe y calaminas, piso de tierra, no cuenta con servicio de alumbrado eléctrico, agua nidesagüe; usa agua de pozo, servicio sanitario un silo, posee cocina con leña, la basura lo quema en la tierra, niega existencia de fabricas o promontorios de basura cerca de casa. como mascota...