Formato de hsitorial clinico infantil

HISTORIA CLINICA INFANTIL.

PROPÓSITO DE ESTE CUESTIONARIO.

El propósito es obtener un extenso cuadro de antecedentes, este tipo de registros es necesario, ya que permite un tratamiento exhaustivo de los problemas de cada individuo. Usted facilitara el desarrollo de su programa terapéutico si completa las siguientes preguntas con la mayor amplitud, precisión y veracidad posible.

FECHA:_______________________
EXAMINADO POR: _______________________________________

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre del niño (a): _________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________ Edad actual: ________________

Escolaridad: _____________ Grado (s) Repetido (s) (si) (no)
¿Cuáles? __________________________________________________________Dirección: _________________________________________________________

Teléfono: __________________________________________________________

Sexo: Masculino: ________ Femenino: _________

Tipo de unión que tienen los padres o pareja:
a) Matrimonio Civil ( ) b) Religioso ( ) c) Unión Libre ( ) d) Divorciados ( )

Viven juntos: si ( ) no ( ) ¿Por qué?______________________________
____________________________________________________________

_____

Vive el padre o esposo: si ( ) no ( )
¿Por qué?_________________________________________________________

Vive la madre o esposa: si ( ) no ( )
¿Por qué? _________________________________________________________

Familia que vive con el (padres, hermanos, otros)

NOMBRE EADADPARENTESCO ODUPACION








2.- DATOS MEDICOS.

Desarrollo Prenatal y Paranatal:

Numero de embarazos de la madre:
a) 1 a 2 ( ) b) 3 a 4 ( ) c) 5 a 6 ( ) d) 7 a 8 ( ) Otros ( )

Numero de abortos:
a) 0 a 2 ( ) b) 3 a 4 ( ) c)5 a 6 ( ) Otros ( )

Edad de la madre en el embarazo: __________________________

Embarazo número:__________________________________

Padecimientos infecciosos de la madre durante el embarazo:

a) Rubéola ( ) b) Tifoidea ( ) c) Varicela ( ) Otros ( )

Estado físico de la madre en el embarazo:

a) Normal ( ) b) Con problemas ( )

En caso de ser así ¿Cuáles? ________________________________________________________________________________________________________________________

____________

Estado emocional durante el embarazo:

a) Disgustos graves: si ( ) no ( )

¿La madre fumó durante el embarazo?

Si ( ) No ( )

¿La madre recibió atención prenatal durante el embarazo?

Si ( ) No ( )
¿Se indujo el parto?

Si ( ) No ( )

Sufrió alguna caída durante el embarazo:

Si ( ) no ( )En caso de ser así en que mes: _______________________________________________

¿Hubo alguna complicación asociada con el parto?
Si ( ) No ( )
En caso de ser así, ¿de qué tipo?: _______________________________________________

Lloro al nacer:

Si ( ) no ( )

Fue tardío para llorar:

Si ( ) no ( )

Peso del niño ( ) al nacer:_______________________________________________

Talla al nacer: ______________________________________________________

Durante el embarazo ingirió algún medicamento:

Si ( ) no ( ) En caso de ser así, de que tipo: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________

Hay algún miembro de la familia que presente la misma conducta:Si ( ) no ( )

Conoce usted si el niño tiene algún padecimiento nervioso:

Si ( ) no ( )

3.- ANTECEDENTES MEDICOS DEL NIÑO

Sarampión ( ) Varicela ( ) Convulsiones ( ) Alergias ( )

Lesiones en la cabeza ( ) Problemas auditivos ( ) Problemas visuales ( )

Mareos ( ) Parálisis ( ) Epilepsia ( ) Anemia ( ) Diabetes ( ) Asma ( )...