Formato de registro de accidentes

REGISTRO DE ACCIDENTE LABORAL
RAZON SOCIAL
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA CUIT: C.P: TEL: E-MAIL:

TIPO DE ACCIDENTE
En el trabajo * RUBRO: AUTOASEGURADA ASEGURADA In itinere Comision de trabajoOtros * Nº ACCIDENTE

NOMBRE DE A.R.T.:

DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellido: CUIL: Edad: Domicilio: Provincia: Tipo vinculación con la empresa: Fecha Ingreso a la Empresa: Jornada Habitual:Desde: hs. Antigüedad Puesto Actual: Puesto Anterior: Nombre Supervisor Inmediato: Tipo y Nº doc.: Fecha Nacimiento: Estado Civil: Localidad: TEL: Personal propio Puesto Actual: Hasta: hs. Legajo Nº:Sexo: M Codigo Postal: Tercerizado Otros Turno Habitual Fijo Rotativo F

Antigüedad Puesto Anterior: Legajo:

Antigüedad Puesto:

Descripción de la tarea actual del accidentado:

DATOS DELACCIDENTE
Hora del accidente: hs. Area de ocurrencia del siniestro: Cantidad de personas afectadas: Tipo de Lesión: Leve Naturaleza de la Lesión: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:Fecha: Día: ¿En horas extras? si no Mortal

Grave

Incapacitante Zona del cuerpo afectada: TESTIGOS Legajo: Legajo: Legajo:

Puesto: Puesto: Puesto:

BREVE DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

CAUSASDEL ACCIDENTE

INFORMACION COMPLEMENTARIA
¿ En qué condiciones de limpieza y orden se encontraba el lugar donde se realizaba el trabajo en el momento del siniestro?¿Tuvo que ver con el accidente?Aclarar. Óptimas Buenas Regulares Malas

La herramienta o máquina que estuvo presente ¿En qué condiciones se encontraba al momento del siniestro? Óptimas Aclarar: Buenas Regulares Malas

¿Elaccidentado usaba los E.P.P. correspondientes a la tarea efectuada? ¿Cuáles? GUANTES CASCO ANTIPARRAS DELANTAL ZAPATOS POLAINAS BARBIJOS PROTECTOR AUDITIVO OTROS

MEDIDAS CORRECTIVAS

PLAZO PARAEJECUCIÓN DE MEDIDAS:_ _ _ _ desde:

hasta:

TOTAL(ds):

DOCUMENTACION ADICIONAL Adjuntar:
Plano del lugar del accidente Fotos del lugar y del accidentado Documentos complementarios (Entrevista a...