Formato historia clinica

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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
LIC. ALBERTO TORRE GALINDO
PSICOTERAPEUTA

FORMATO No. _______________ Entrevistador:_____________________________

Fecha 1ra Consulta:____________

I. DATOSDE FILIACIÓN
Nombre:____________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Fecha y lugar de nacimiento:_______________________________________________
Mes Día Año Dist. Prov. Dpto.Instrucción:_____________________________Ocupación:_______________________ Estado Civil: ___________________Religión:__________________________________ Nombre del conyugue: ______________________________ Telf._________________ Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________ Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:_______ Lugar deresidencia:_________________________ Tiempo de residencia:___________ Procedencia:_____________________________ Teléfonos: _____________________ Email: ________________________________ Informante:_______________________

II. PROBLEMA ACTUAL
1. Motivo De consulta - Problema actual:
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2. Inicio y Curso (síntomas):
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