Formato historia clinica

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ
INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMÉDICAS
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
HISTORIA CLÍNICA
Nombre del paciente (siglas)____________________Edad_____Sexo____Religión_____________
Ocupación __________________estado civil __________ Domicilio_________________________
teléfono__________ Nombre de unfamiliar______________________________________________
Servicio___________ No. Cama _____ Diagnóstico médico_________________________________

Motivo principal de consulta________________________________________________________
Historia de la enfermedad actual______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales
Enfermedades de la infancia__________________________________________________________
Inmunizaciones____________________________________________________________________Alergias _________________________________________________________________________
Accidentes y lesiones_______________________________________________________________
Hospitalizaciones anteriores y motivo___________________________________________________
Medicación actual__________________________________________________________________

Antecedentes familiares de enfermedad______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NECESIDADES
1º RESPIRAR NORMALMENTE
Frecuencia _____ x’ Amplitud respiratoria: Profundidad ________________Superficial _______ Disnea __________________Ruidos respiratorios_________ Tirajeintercostal__________________
Hiperventilación_____________02_________Cianosis __________llenado capilar_______________
Tos:Tipo________ Frecuencia de los accesos __________ Secreciones_______________________
Expectoración _____ Características ___________________Sensación de ahogo______________
Sofoco________________ Fractura de costillas ________Tabaquismo______Cigarros/día______________________ Dejo de fumar desde___________________
Otras drogas: Tipo ________Cantidad______ Datos Subjetivos______________________________
Otros______________________________________________

2º BEBER Y COMER ADECUADAMENTE
Buen apetito ______Rechazo de alimentos _______Necesidad de estímulo para comer______
Dificultad para: Masticar ____Para deglutir ____Líquidos ____Sólidos____Déficit para comer______
Nauseas____ vómito______ dieta especial _________educación nutricional previa______________
Dieta habitual: almuerzo_____________________________________________________________
comida___________________________________________________________________________
cena_____________________________________________________________________________ cantidad de aguaque ingiere al día____________________________________________________
Peso actual_____ Kgs. Ganancia o pérdida en los últimos 6 meses_____ Kgs. Talla_____________
Bebidas alcohólicas____ Frecuencia____ Tipo ________Café _______No. De tazas al día_______
Características de la piel: Fría ________Húmeda __________Seca_____ Caliente______________
Turgencia: Flexible _______Firme_______ Frágil_______Deshidratada_________ Edema________
Color: Rosado________ Palidez__________ Ictericia________ Hematomas_______
Membranas mucosas: secas______ hidratadas___________ Características de uñas y cabello_______________dentadura completa______ caries________ estado de encías___________
Integridad de la piel: Heridas_______Drenes_______Apósito______ Excoriaciones_______
Problemas...
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