Formato st7 medicina laboral

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO

PARA USO EXLUSIVO DE AFILIACION DEL IMSSNOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

ST-7

DOMICILIO DE LA EMPRESA: TELEFONO REGISTRO PATRONAL

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
1) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 4)EDAD 8) CURP 9) POBLACION O ESTADO 12) UMF DE ADSCRIPCION 13) DELEGACION 10) TELEFONO 11) CODIGO POSTAL 5)SEXO M F 6) ESTADO CIVIL 2) APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE(S) 7) DOMICILIO: CALLE 3) SEIDENTIFICA CON (IDENTIFICACION OFICIAL, ESPECIFICAR) NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

14) FECHA DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO DE LA CONSULTA 15) FECHA DIA MES HORA DIA MES AÑO AÑO

HORA

16)DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDADES DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS

17) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES)Y TIEMPO DE EVOLUCION

18) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMICO FUNCIONAL

19) TRATAMIENTO (S)

20) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) SOLO EN CASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJOINTOXICACION ALCOHOLICA SI NO INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO 21) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) SOLO EN CASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO HUBO RIÑA SI NO EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION22) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL SI NO

OTROS: DESCRIPCION

SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE

23) INCAPACIDAD INICIAL

NUMERO DEFOLIO

DIA

MES

AÑO

24) AMERITA

NO. DE DIAS 25) SE ENVIA PACIENTE AL SERIVICIO

26) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE

27) MATRICULA

AUTORIZADOS DE: INCAPACIDAD SI NO 28) FIRMA (MEDICOTRATANTE) 29) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION

EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ...
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