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ISSSTE
DIRECCIÓN MEDICA
SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN Y ATENCIÓN HOSPITALARIA
JEFATURA DE SERVICIOS DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
CÉDULA DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención
Consulta General, Familiar y de Especialidad

Nombre (s) de quien elaboró el Expediente Clínico:
Fecha de evaluación:

Servicio:
1.- Datos de Unidad Médica

Cumple

Valor

1.1 RazónSocial del Establecimiento
1 .2 Nombre de la Unidad Médica
1.3 Domicilio
1.4 Delegación
Sub Total

2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6

2. Ficha de Identificación

Cumple

3. Evaluación Admintrativa

Sub Total
Cumple

Valor

Nombre del paciente
Edad
Sexo
No. de expediente
No de Cama
Servicio
Valor

3.1 Presentación
3.2 Orden del Expedientes
3.3 Legibilidad
Sub Total
4. Historia Clínica

Cumple

Valor

4.1 Fechay Hora de Elaboración
4.2 Signos Vitales
4.3 Atención heredo familiares, personales pat. Y no patológicos
4.4 Padecimiento actual
4.5 Interrogatorio por aparatos y sistemas
4.6 Exploración física ( habitus exterior, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales).
4.7 Resultados previos y actuales de Aux. de diagnostico
4.8 Terapéutica empleada y resultados obtenidos
4.9 Diagnósticoo problemas clínicos
4.10 Nombre y Firma del médico
Sub Total
5 Nota de evolución

Cumple

5.1 Fecha y hora de elaboración
5.2 Evaluación y actualización del cuadro clínico
5.3 Signos vitales
5.4 Resultados de estudios de los servicios de auxiliares de diagnostico
5.5 Diagnósticos
5.6 Tratamiento e indicaciones médicas (dosis, vía y periodicidad).
5.7 Nombre y firma del médico responsable
SubTotal

Valor

6. Otras Notas Médicas
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5

Cumple

Valor

Nota de interconsulta
Nota de licencias médicas
Nota de valoración por accidente de trabajo
Nombre y Firma del Médico Tratante
Consentimiento Informado
Sub Total
f

Hoja de referencia

NA*

Cumple

Valor

7.1 Nombre del paciente, edad, sexo, y cédula de identificación
7.2 Fecha y Hora
7.3 Establecimiento emisor y receptor
7.4Resumen clínico (motivo de envió, impresión diagnostica y terapéutica empleada si la
hubo).
7.5 Nombre y firma del médico responsable
Sub Total
Gran Total:

"Si en el numeral 6 OTRAS NOTAS MÉDICAS evalúan con NA deberá dar el valor de 1 a cada renglón y en el numeral 7 HOJAS DE
REFERENCIA, evalúa conceptos con NA (No Aplica). Deberá dar el valor de 5 a todo el numeral, para no afectar la evaluacióntotal.
8.- EVALUACIÓN
No.

CALIFICACIÓN

1

DeOa4

2

De Oa 6

3

DeO a 3

4

De 0 a 29

5

DeO a 17

6

DeO a 5

7

DeOa5

TOTAL

69

El reporte de la evaluación deberá hacerse informado el porcentaje de cumplimiento, tomando en cuenta que 69 (sesenta y nueve) puntos es
el cien por ciento.
11.- RESPONSABLES DE LA EVALUACIÓN
Presidente del Comité de Evaluación del Expediente Clínico
Secretariodel Comité de Evaluación del Expediente Clínico
1 er Vocal del Comité de Evaluación del Expediente Clínico

Cada Cédula evaluada, deberá contener nombre y firma de los responsables de la evaluación y el reporte de todas las Cédulas evaluadas,
deberá ser enviado en el Formato de Evaluación de la Calidad de la Atención a través del Expediente Clínico por cada Servicio a la
Subdirección de Regulación yAtención Hospitalaria los primeros 5 días de cada mes.

DIRECCIÓN MÉDICA
SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN Y ATENCIÓN HOSPITALARIA
JEFATURA DE SERVICIOS DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
CÉDULA DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Segundo y Tercer Nivel de Atención
Urgencias
Nombre (s) de quien elaboró el Expediente Clínico:
Fecha de la evaluación:

Servicio:
1.- Datos de Unidad Médica

Cumple

Valor

1.1Razón Social del Establecimiento
1 .2 Nombre de la Unidad Médica
1.3 Domicilio
1.4 Delegación
Sub Total
2. Ficha de Identificación

Cumple

Valor

2.1 Nombre del paciente
2.2 Edad
2.3 Sexo
2.4 No. de expediente
2.5 No. de Cama
Sub Total
3. Evaluación Administrativa

Cumple

Valor

3.1 Presentación
3.2 Orden del expediente
3.3 Legibilidad
Sub Total
4.

Nota Médica de Urgencias de Ingreso

Cumple...