formulario de seguridad minera


DECLARACIÓN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN

ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un por cada instalación que posea la faena.

1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA CONTRATISTA

RUT


Nombre del dueño o razón social

Categoría de Empresa

Nombre de fantasía deEmpresa

Dirección








Calle y Número
Región
Provincia
Comuna
Teléfono
Fax
e-mail
Representante Legal

RUT


Teléfono Representante Legal

e-mail Representante Legal


2. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA
RUT de la Empresa Mandante


Nombre del dueño o razón social

Región

Nombre de fantasía de Empresa

3.IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE
Nombre de la faena


4. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR
(Los datos solicitados se refieren a la instalación dentro de la faena, dentro de la cual se presta servicios)
Nombre de la Instalación

Estado de la Instalación





Región
Provincia
Comuna
Tipo de Instalación





Datum
Huso
Cota (m.s.n.m.)
Coordenada NorteCoordenada Este
Hombres Contratistas


Mujeres Contratistas



Dotación (N°)
HH

Dotación (N°)
HH

Número de Empresas Sub Contratistas (completar sólo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos)

Hombres
Sub-Contratistas


Mujeres
Sub-Contratistas



Dotación (N°)
HH

Dotación (N°)
HH

5.- DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar losiguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 1
Rut


Nombre Completo

Género

Edad (Años)

Cargo

Experiencia en el cargo (Meses)

Experiencia en la Minería ( Meses)

Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.
ACHS

Mutual C.CH.C.

IST

INP

Ad. delegada


Detalle Accidente 1
Fecha Accidente

Hora

Gravedad

Días PerdidosAGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía

Excavaciones, zanjas y túneles

Aparatos eléctricos

Explosivo

Caída de objetos

Herramientas de mano

Caída de roca

Maquinas

Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc.

Productos y compuestos químicosEquipo de levante

Recipientes a presión

Escalas

Transportadores

TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre.

Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.

Caída de personas de diferente nivel.

Golpeado por o contra.

Caída de personas en el mismonivel.

Proyección de partículas.

Contacto con corriente eléctrica.

Sobreesfuerzo.

Contacto con extremo de temperatura.



ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas

Neutralizar laoperación de dispositivos de seguridad

Bromas, jugarretas

No asegurar ni advertir el peligro

Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura

No usar equipo de protección disponible

Colocarse en posición o postura peligrosa

Operar o trabajar a velocidades inseguras

Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo

Usar equipo inseguro

Error en la conducción

Usarvestuario personal inseguro

Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores

Uso inadecuado de equipo

Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.



CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos

Limpieza y orden deficiente

Atmósfera...