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DECLARACIÓN JURADA
Formulada en virtud de lo establecido en el artículo 23 del D.F.L. N° 2, de 1967, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, en pleno conocimiento de la sanción pecuniariay de presidio establecidas en el artículo 210 del Código Penal, en el caso de perjurio.
RECURSOS ADMINISTRATIVOS SOLICITADOS (SON INCOMPATIBLES ENTRE SÍ POR LO QUE DEBERÁ OPTARSE POR UNO SOLO)
1.SOLICITUD DE SUSTITUCIÓN DE MULTA POR INCORPORACIÓN A PROGRAMA DE ASISTENCIA AL CUMPLIMIENTO (PAC) Y PUESTA EN MARCHA DE UN SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. POR INFRACCIÓN A NORMADE HIGIENE Y SEGURIDAD. PARA EMPRESAS DE 49 TRABAJADORES O MENOS. (ARTÍCULO 506 TER Nº 1 DEL CÓDIGO DEL TRABAJO).

2. SOLICITUD DE SUSTITUCIÓN DE MULTA POR ASISTENCIA A PROGRAMA DE CAPACITACIÓNDICTADO POR LA DIRECCIÓN DEL TRABAJO. PARA EMPRESAS CON 49 O MENOS TRABAJADORES PO INFRACCIONES LABORALES Y PREVISIONALES. (ARTÍCULO 506 TER Nº 2 DEL CÓDIGO DEL TRABAJO).

IDENTIFICACIÓN Y DECLARACIÓNDEL SOLICITANTE
Por la presente yo, ________________________________________________________, RUT N° ____________________, con domicilio en________________________________________________________________ N° __________, comuna de ___________________________ empleador/representante legal, de la empresa ________________________________________________________________, RUT Nº ___________________,DECLARO BAJO JURAMENTO que la cantidad de trabajadores que tenía, en todo el territorio nacional, al día ______ del mes de ___________________________, de 201 ___, correspondía a _________, según nóminaque se indica a continuación.
(indicar fecha en que se constató la infracción, que aparece en la multa misma)



NOMBRE Y APELLIDOS TRABAJADORES
R.U.T.


NOMBRE Y APELLIDOS TRABAJADORESR.U.T.
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