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IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Fecha: _____________
Nombre__________________________________ Sexo_______ Edad_________
Lugar de procedencia______________________________________________ Escolaridad________________ Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________ Cama___________
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso_____________________________________________
Razonespara el ingreso____________________________________________
Tratamiento antes del ingreso_______________________________________
Inicio de la enfermedad ___________________________________________
¿El enfermo conoce su diagnostico? _________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _________
Diagnostico actual________________________________________________
Tratamiento actual________________________________________________
_______________________________________________________________

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud __________________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límitesesperados_______________________________________________________
Actividades que realiza para mantener su salud___________________________________________________________
Consume:
Alcohol Cigarrillos
¿Desde cuando? _____________________Con que frecuencia ___________
Conocimiento del daño que ocasiona _________________________________
Hábitos higiénicos personales________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________

Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra_______________________________
Convive con algún animal _________________________________________






DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios____________________Dieta especial ______________
Tipo de dieta __________________________ Nº de comidas al día_________
Apetito ________________________Aumento /perdida de peso ___________
Estado de la mucosa oral__________________________________________
Estado dental _________________ Dentadura _____________________
Encías______________________________ Lengua ___________________Labios_______________________ Piel____________________________
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal _____________________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ___________________________ Heridas _______________
Apósitos ________________________ Drenajes______________
Vías intravenosas _____________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día _____________________________________

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria ____________
Medidas para facilitar lamicción _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hábitos deeliminación intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecación ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias




Actividad física insuficiente________________________________________
Debilidad de los músculos...